陳書(shū)平 河南省濟(jì)源市婦幼保健院兒科 459000

嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血起病急、病情進(jìn)展快、病死率高、存活者后遺癥發(fā)生率高，對(duì)嬰兒健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，探討本病的高危因素并進(jìn)行預(yù)防，對(duì)患病者早期診斷、合理治療、提高治愈率、降低死亡率和后遺癥發(fā)生率，顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院2001年1月—2010年12月，10年間收治的32例嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒的臨床特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并對(duì)高危因素及防治策略進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2001年1月—2010年12月，10年間收治的32例嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患者。

1.2 診斷及鑒別診斷 依據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［1］。

1.3 方法 對(duì)32例嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒年度分布 2001年5例，2002年6例，2003年4例，2004年6例，2005年5例，2006年2例，2007年1例，2008年2例，2009年0例，2010年1例，共32例。

2.2 臨床表現(xiàn) 32例患兒中男26例，女6例，男女比為4.3：1，體重4.3～7.4kg；發(fā)病日齡15～78d，平均日齡（41±6.2）d，其中15～28d4例，～35d8例，～42d11例，～49d 6例，～56d2例，78d1例；出生時(shí)足月24例，早產(chǎn)8例；順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)7例。出生后1～3d應(yīng)用維生素K1者21例，應(yīng)用劑量1～5mg不等，應(yīng)用次數(shù)1～3次不等。純母乳喂養(yǎng)26例，人工喂養(yǎng)3例，混合喂養(yǎng)3例。本病發(fā)生前11例有疾病史，其中8例發(fā)熱（25%），3例腹瀉（9.4%），10例應(yīng)用抗生素（31.3%）。均突發(fā)起病，起病至入院時(shí)間1.5～12h，哭鬧、煩躁26例，嘔吐6例，發(fā)熱3例，凝視、驚厥或意識(shí)障礙17例，前囟飽滿29例，呻吟23例，呼吸節(jié)律改變16例，貧血貌19例，局部出血表現(xiàn)27例（其中皮下出血點(diǎn)及淤斑8例，臍部出血5例，消化道出血8例，采血部位出血25例，部分病例有2～3個(gè)部位出血）。

2.3 輔助檢查 貧血26例，血紅蛋白53～90g／L之間；全部患兒血小板正常；全部患兒凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，大于正常值2倍者25例；活化部分凝血酶時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，出血時(shí)間正常。頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血13例，硬膜下出血7例（部分病例有2～3個(gè)部位出血，其中破入腦室17例）。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 全部病例入院后立即給予緩慢靜注維生素K1針10mg，1次／d，共使用5d，臍部及采血部位出血表現(xiàn)于用藥后3～5h停止。治療原發(fā)?。粚?duì)癥處理：腦水腫、顱內(nèi)壓升高者每次給予20%甘露醇液2～3ml／kg，1次／4～6h；抽搐者給予苯巴比妥鈉針、地西泮針、水合氯醛溶液等對(duì)癥處理；血紅蛋白＜60g／L者輸新鮮全血，合并消化道出血及昏迷者禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；對(duì)出血破入腦室量大者，出血停止、生命體征平穩(wěn)后采用腦脊液置換術(shù)，使用地塞米松0.25～0.5mg／（kg·d）；出血停止后給予神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物及康復(fù)訓(xùn)練。

2.5 預(yù)后 臨床痊愈出院25例（78.1%），死亡4例（12.5%），放棄3例（9.4%），隨訪3例全部于放棄后2d內(nèi)死亡。隨訪：存活者遺留后遺癥11例（34.4%），其中腦積水6例，1例于腦脊液引流術(shù)后2年死于感染；智力低下7例；癲癇3例；肢體活動(dòng)異常4例（部分病例有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上后遺癥）。

3 討論

維生素K缺乏使體內(nèi)維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低是導(dǎo)致嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血主要原因。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子主要在肝臟合成和儲(chǔ)存，這4種凝血因子必須在有維生素K的參與下才能使谷氨酸殘基羧化為羧基谷氨酸，具有更多的鈣離子結(jié)合點(diǎn)后方有凝血的生物活性。在年長(zhǎng)兒及成人維生素K主要來(lái)源于食物中的綠色蔬菜和新鮮水果中，也可由腸道細(xì)菌合成。由于胎盤(pán)對(duì)維生素K的通透性很低，母體維生素K很少進(jìn)入胎兒體內(nèi)，因此嬰兒出生后體內(nèi)儲(chǔ)存維生素K很少，早產(chǎn)兒儲(chǔ)存量更少。近年來(lái)，隨著母乳喂養(yǎng)的宣傳與普及，純母乳喂養(yǎng)率大幅提高，而母乳中維生素K含量較牛奶中更低，嬰兒出生后體內(nèi)儲(chǔ)存維生素K逐漸消耗，補(bǔ)充不足，加之小嬰兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，膽汁中膽酸含量偏低，影響維生素K的吸收。再者，使用抗生素可能抑制腸道菌群，使之合成維生素K減少。從本組病例中，可得出日齡、早產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、抗生素應(yīng)用是晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血的高危因素的結(jié)論，高發(fā)日齡為28～49d。但本組病例同時(shí)顯示性別與發(fā)病率相關(guān)，男嬰發(fā)病率較高，原因不明。

本病依據(jù)突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血傾向、特定年齡段，結(jié)合輔助檢查，診斷并不困難。維生素K治療可使出血在較短時(shí)間內(nèi)停止，經(jīng)降顱壓、抗驚厥、腦脊液置換等對(duì)癥處理及綜合治療，總體預(yù)后仍不樂(lè)觀，死亡及遺留后遺癥高達(dá)56.3%（18／32）。因此，加強(qiáng)對(duì)本病的預(yù)防極其重要。近年來(lái)，為預(yù)防本病，各地多對(duì)新出生嬰兒給予維生素K1針預(yù)防應(yīng)用，使嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，本組病例也證實(shí)這點(diǎn)。但用藥方案各不相同，劑量從1～5mg不等，次數(shù)1～3次不等，各家權(quán)威參考書(shū)也不盡相同［1～3］，而生后短時(shí)間應(yīng)用維生素K1針是否能達(dá)到最佳預(yù)防效果有待探討，本組病例顯示65.6%患兒于生后曾使用維生素K1針。因此，規(guī)范維生素K1針應(yīng)用方案，對(duì)預(yù)防嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏性出血癥，指導(dǎo)基層合理用藥十分必要。建議充分利用我國(guó)基層?jì)D幼保健網(wǎng)絡(luò)較完善的優(yōu)勢(shì)，做到以下幾點(diǎn)：（1）指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理飲食，宜適量進(jìn)食綠色蔬菜、水果等，必要時(shí)補(bǔ)充維生素K1；（2）對(duì)所有活產(chǎn)嬰兒出生后即予維生素K1針2mg肌注1次；（3）對(duì)早產(chǎn)兒于生后滿15d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，足月兒滿1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月各肌注維生素K1針5mg／次；（4）對(duì)0～3個(gè)月患病嬰兒，在治療同時(shí)，可給予維生素K1針5mg肌注1次。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1815－1816.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)（五年制）〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134－135.

［3］薛辛東.兒科學(xué)（八年制）〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：142－143.