趙廣花 王寶生 天津市第一醫(yī)院普外科 300232

急性闌尾炎居外科急腹癥之首，約占外科住院患者的10%～15%［1］。由于是感染性疾病，切口感染仍是其術后最常見的并發(fā)癥。也是導致切口延遲愈合的直接原因。我院從2010年1月—2012年1月收治急性單純型闌尾炎46例，化膿性闌尾炎57例，壞疽穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫43例，行外科手術治療后出現切口延遲愈合12例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組146例患者中男84例，女62例，年齡16～63歲，平均年齡39.25歲。闌尾切除146例，其中闌尾順行切除118例，逆行切除闌尾28例，其中腹腔引流者68例，術后切口感染導致延遲愈合的12例，占8.22%。多發(fā)生在化膿性壞疽穿孔性闌尾炎患者中。

1.2 原因分析 術后切口延遲愈合12例患者中合并糖尿病者3例，血糖控制不佳導致切口感染延遲愈合的1例占8.33%。肥胖、腹壁厚度超過5cm者5例，術后脂肪液化導致延遲愈合的2例占16.67%。異物殘留排斥者導致切口延遲愈合的1例占8.33%，術后未按腹腔膿液細菌培養(yǎng)結果更改抗生素導致感染2例占16.67%。術中切口保護不當，切口膿液污染導致感染者3例占25.00%，操作粗暴致皮下組織出血，血腫形成導致切口感染者2例占16.67%，術中腹腔膿液引流不當導致感染者2例占16.67%。

2 治療方法及結果

2.1 合并糖尿病 3例糖尿病患者在禁食、水的2d里切口無紅腫，無明顯硬結，查空腹指血血糖在9.5～11.3mmol／L左右，當轉入半流質狀況后3d切口換藥時發(fā)現切口紅腫伴壓痛，可觸及硬結，復查指血血糖在10.7～13.6mmol／L左右，分別給予口服降糖藥及胰島素及糖尿病飲食治療，抗生素繼續(xù)抗炎，切口行微波理療及75%酒精濕敷后復查血糖在正常范圍，2例患者切口愈合好正常拆線，1例患者切口感染，按膿液細菌培養(yǎng)結果更改抗生素，及早拆除感染處縫線，傷口敞開，充分引流，清除壞死組織，呋喃西林及凡士林紗條傷口反復間斷換藥，傷口愈合時間為16d。

2.2 脂肪液化 在5～7d換藥的時候從切口流出無味的油性液體，深達淺筋膜層，傷口無紅腫，滲液細菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌，給予拆除縫線，充分引流，呋喃西林紗條傷口反復換藥，微波理療等處理。其中1例淺筋膜層未完全裂開，滲液較少給予上述處理，逐漸好轉，完全愈合時間為12d。另1例傷口淺筋膜層全部裂開，滲液較多，經上述處理4d后肉芽組織變新鮮后行淺筋膜層的減張縫合，注意不留死腔，繼續(xù)呋喃西林紗條傷口換藥，將紗條置于淺筋膜層的最上方做引流，待分泌物減少后可不做引流，傷口逐漸愈合時間為20d。

2.3 異物排斥 此患者是過敏體質，術中選擇普通絲線縫合，傷口中央術后6d時發(fā)現局部間斷有包塊狀物隆起，結合患者既往史，考慮為縫線排斥，及早清除線結及壞死組織，探查傷口其余部分以愈合，無感染，給予呋喃西林紗條傷口反復換藥傷口愈合時間為11d。

2.4 膿液細菌培養(yǎng) 2例患者術中發(fā)現闌尾已經穿孔壞死，并形成闌尾周圍膿腫，術中取膿液細菌培養(yǎng)。手術時間長，術后給予一代頭孢抗炎，術后第2天換藥時，發(fā)現傷口局部紅腫，疼痛不明顯。給予傷口微波理療后傷口紅腫明顯伴壓痛，術后腹腔引流管3～4d均拔出，引流管口逐漸愈合，1例患者按膿液細菌培養(yǎng)結果更改抗生素后傷口紅腫逐漸減退，疼痛減輕，延遲拆線傷口完全愈合為10d。1例患者因經濟條件差未按培養(yǎng)結果更改抗生素逐漸形成膿腫，膿腫切開引流并清除壞死組織，第7天?？股兀秽髁稚硹l傷口反復換藥，逐漸愈合時間為18d。

2.5 醫(yī)源因素

2.5.1 保護不當。有3例患者術中闌尾化膿1例，與周圍組織粘連不嚴重，分離不困難，切口未行保護措施，但在切除闌尾時闌尾殘端與切口相接處，未引起重視，僅行切口鹽水沖洗后關腹，術后第5天傷口紅腫疼痛，逐漸形成膿腫。壞疽穿孔2例，闌尾與周圍組織粘連嚴重，分離及困難，切口相對小，在行延長切口過程中未重新更換手套以及保護切口的污染紗布接觸切口，術中注意到了這一點，發(fā)復2次替硝唑沖洗腹腔及切口并置腹腔引流管引流腹腔滲液，術后第4天換藥時發(fā)現切口紅腫壓疼，按腹腔滲液細菌培養(yǎng)結果更改抗生素并行酒精濕敷后紅腫局限并形成膿腫，做膿腫切開引流，清除壞死組織，呋喃西林紗條換藥后傷口逐漸好轉，完全治愈時間為15d。

2.5.2 操作粗暴。此2例患者均為女性，術前要求小切口。術者根據查體考慮闌尾未壞死穿孔，切口選擇麥氏點小切口，術中闌尾位置靠上，手術視野小切除困難，未在延長切口，須大力拉鉤勉強完成手術，術后患者一直訴切口上部疼痛，換藥時發(fā)現上部切口紅腫，壓痛不明顯，給予微波理療3d后不見明顯好轉，傷口紅腫，疼痛加重并局部可觸及波動感，皮下穿刺可見膿血性混濁液體，立即行膿腫切開引流，清除壞死組織反復換藥好轉。傷口完全治愈時間為13d。

2.5.3 引流不暢。2例患者術中闌尾炎癥較重，均已化膿，回盲部腫脹明顯，腹腔滲液較多，術中沖洗腹腔2遍，未置引流管，術后患者腹部膨隆伴脹痛，腸蠕動慢，排氣困難，傷口無明顯紅腫，但壓痛一直明顯，查腹部彩超示腹腔有積液，給予半臥位，下地活動后腹脹逐漸減輕，但傷口疼痛不減，傷口局部隆起，位置較深，無明顯波動感，傷口7d拆線后無裂開，但是隆起的局部傷口壓痛明顯，行局麻下穿刺抽出膿性液體，行膿腫切開引流術，術中發(fā)現膿腫位置較深，在腹內斜肌層，行傷口1%苯扎氯氨溶液沖洗，早期傷口呋喃西林紗條換藥至傷口膿液明顯減少后改為油紗條換藥促進傷口愈合。按膿液細菌培養(yǎng)結果更改抗生素，傷口逐漸愈合時間為19d。

3 討論

切口感染，是闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥，也是導致切口延遲愈合的最常見的原因。造成闌尾切口感染的因素很多，包括全身及局部因素兩種。全身因素較多引起切口感染的是重度營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥等。可通過膳食調節(jié)、管飼要素飲食、靜脈補充白蛋白、新鮮血和腸外營養(yǎng)等改善之。與切口愈合有關的維生素A、C、D亦予補充。微量元素以補鋅最重要，鋅可使手術切口愈合速度增加1倍［2］。

其中以局部因素為主。（1）病程及類型：病程越長闌尾及腹腔的感染越重，切口感染的可能就越大。（2）術中操作不當：無菌條件差；切口保護不當；手術野暴露不良，粗暴操作致切口處軟組織血管損傷；腹膜縫合不嚴或各層留有腔隙；引流物的選擇及放置不當。（3）腹壁脂肪過厚。術后脂肪液化，易于感染。（4）術后換藥方法不當。（5）抗菌素應用不當。（6）血糖控制不佳等。

針對以上原因，筆者認為應給予以下處理：（1）確診后及早手術；嚴格的手術室空氣及手術器械消毒，可避免醫(yī)源性感染。（2）切開皮膚、皮下組織時不做潛行分離，以免膿液潴留于人為形成的潛行腔隙中引發(fā)感染。術中徹底止血，防止術后血腫形成，切口中盡可能少留線結，以免引起組織的增殖反應有利于細菌繁殖［3］。切口要能充分顯露術野，進腹時腹膜外翻，于無菌紗布縫合，防止膿液污染切口。（3）針對闌尾炎類型，選擇不同術式，對充血水腫單純的闌尾炎以及化膿未壞死穿孔的闌尾可行順行切除，對壞死穿孔形成闌尾周圍膿腫的可行逆行或闌尾漿膜下切除，盡量減少闌尾周圍組織損傷。（4）徹底清除腹腔膿液、抗生素液灌洗和（或）留置；嚴格掌握腹腔引流指征，引流物另戳口放置；視腹腔感染及膿液情況選擇全層縫合有利于切口滲液漏入腹腔，關腹時用可吸收縫線縫合或應用無留置線縫合法［4］，腹壁各層用抗生素液沖洗。（5）按腹腔膿液細菌培養(yǎng)合理全身性使用抗生素等。

應用上述方法，可使化膿、穿孔或壞疽性闌尾炎切口感染率降為6.4%（文獻報告為10%～20%［5］）。如一旦切口感染，應早期拆除縫線，徹底清除壞死組織，去除異物，不留死腔，及時引流并使引流通暢［6］。

［1］黃潔夫.腹部外科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：980－987.

［2］郭世勝，王德成.如何加速感染切口的愈合〔M〕／／何三光.中國外科專家經驗文集.沈陽：沈陽科技出版社，1992：254－255.

［3］盧瀅林，胡東平.闌尾穿孔及周圍膿腫切口感染的預防〔J〕.臨床外科雜志，2008，6（16）：394.

［4］張國祥，陸光生，宋金亮，等.闌尾切口無留置線縫合法對切口感染的影響〔J〕.中國普通外科雜志，2003，12（11）：851－852.

［5］Krukiwski ZH.Preventing wound infection after appendectomy ale－view〔J〕.Br J Surg，1988，10（5）：1023－1024.

［6］張傳國，劉允，呂超.急性闌尾炎術后切口長期不愈的原因及防治〔J〕.中國普通外科雜志，2005，11（14）：878－879.