張?jiān)龉?天津市第四中心醫(yī)院肝膽外科 301400

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)急腹癥，在外科急腹癥中僅次于闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔等疾?。?］，它是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力突然增高，以及胰腺血液供應(yīng)不足等原因引起的急性炎癥，雖然發(fā)病原因多種多樣，但臨床過(guò)程基本相似，通常將不同誘因引起的急性胰腺炎作為同一個(gè)疾?。?］。依據(jù)不同誘因，采取相應(yīng)治療方案，可得到更好的治療效果。我院自2007年3月—2009年3月，收治了急性胰腺炎患者60例，現(xiàn)就保守治療與膽道手術(shù)治療在胰腺炎治療中的運(yùn)用問(wèn)題分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男46例，女14例，年齡24～58歲，平均年齡37歲，均經(jīng)血尿淀粉酶、血糖、血常規(guī)測(cè)定及B超、腹部CT檢查等確診為急性胰腺炎。其中膽源性胰腺炎48例，占80.0%；酒精性胰腺炎8例，占13.3%；高脂血癥性胰腺炎4例，占6.7%。

1.2 診斷依據(jù) 急性胰腺炎的診斷依據(jù)為：（1）血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；（2）血性腹水，淀粉酶升高；（3）B超或CT有急性胰腺炎特征表現(xiàn)，胰腺腫大，質(zhì)不均，胰腺外有浸潤(rùn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者均有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。查體：上腹部劍突下明顯壓痛，伴有反跳痛及肌緊張，3例出現(xiàn)黃疸、高熱、腹痛等夏柯三聯(lián)癥，60例患者的血、尿淀粉酶測(cè)定均增高，血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，腹部CT檢查均有胰腺?gòu)浡栽龃螅?8例患者B超檢查有膽囊結(jié)石，其中12例膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。4例患者血脂增高，甘油三酯＞11.3mmol／L。

1.4 治療方法 酒精性、高脂血癥性和部分輕型膽源性胰腺炎采取非手術(shù)治療：（1）禁食、胃腸減壓；（2）奧美拉唑抑制胃酸分泌；（3）抑制胰腺分泌藥物（奧曲肽）；（4）補(bǔ)液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）；（5）抗生素治療，中藥清胰湯輔助治療；（6）加強(qiáng)重要臟器功能的監(jiān)護(hù)和支持。12例明顯膽總管結(jié)石、膽道梗阻性胰腺炎患者采取手術(shù)治療：行ERCP取石或行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石手術(shù)解除膽道梗阻。

1.5 結(jié)果 通過(guò)上述對(duì)因治療，避免了發(fā)生嚴(yán)重感染、敗血癥、胰腺膿腫等并發(fā)癥，對(duì)急性胰腺炎的快速治愈起到了關(guān)鍵性作用。60例患者均完全康復(fù)出院，其中1例酒精性胰腺炎轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。

2 討論

2.1 急性胰腺炎系由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。按病理變化分急性水腫型（輕癥）和急性出血壞死型（重癥）兩種。輕癥常在1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；重癥病情兇險(xiǎn)預(yù)后差，病死率在30%～60%。資料表明，膽管系統(tǒng)疾病是急性胰腺炎的主要病因，這和胰管與膽總管在解剖上關(guān)系密切有關(guān)。由于膽石癥、膽管感染使壺腹部狹窄或oddi括約肌痙攣，膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管；又由于oddi括約肌功能不全，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起胰腺炎。其次，飲酒也是胰腺炎的常見(jiàn)病因。因酒精刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰液分泌增加，同時(shí)由于酒精刺激oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰液排出受阻致病。高甘油三酯（HTG）血癥是繼膽源性和酗酒之后導(dǎo)致急性胰腺炎的又一重要病因。在高脂血癥所引起的急性胰腺炎中，脂質(zhì)過(guò)氧化和血液黏滯度過(guò)高造成的血液流變學(xué)改變引起的胰腺微循環(huán)障礙，使胰腺缺血嚴(yán)重，病情進(jìn)展特別兇猛，會(huì)很快發(fā)生廣泛的胰腺壞死，并發(fā)癥多［3］。手術(shù)及外傷、藥物、感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高血鈣等亦可是急性胰腺炎的誘因。

2.2 在治療上，48例采用保守治療，有47例取得良好效果，1例轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，說(shuō)明非手術(shù)治療急性胰腺炎仍是主要方法；但對(duì)于膽源性胰腺炎，如保守治療效果不好，還是應(yīng)及早手術(shù)，解除膽道梗阻。本組有12例手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 酒精性及高脂血癥性非梗阻型患者膽道無(wú)梗阻，胰腺炎癥狀輕，往往是一過(guò)性的和自限性的，非手術(shù)治療效果好。本組輕癥非梗阻型的12例中，11例非手術(shù)治療而愈，1例轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。對(duì)輕癥梗阻型胰腺炎來(lái)說(shuō)，胰腺炎癥輕，一般采取保守治療。雖膽道存在梗阻，但可以不急于解除，因經(jīng)積極保守治療后，膽管壁黏膜水腫可消退，細(xì)小結(jié)石可排入十二指腸，較大結(jié)石可能上浮，膽道梗阻可能解除。若在強(qiáng)化保守治療72h過(guò)程中，皮膚、鞏膜黃染加深，血膽紅素明顯上升，胃腸減壓管中未抽查出膽汁樣胃液，B超、CT提示膽總管直徑無(wú)改善，胰腺炎癥有加重趨勢(shì)，腹部體征和全身情況惡化，說(shuō)明膽管被完全嵌頓，膽管炎癥無(wú)法消退，膽汁不能通過(guò)，保守治療很難奏效，可考慮立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療［4］。若無(wú)以上情況，說(shuō)明保守治療有效，膽道梗阻大多已解除，可繼續(xù)保守治療，待胰腺炎癥消退后再處理遺留的膽道問(wèn)題。本組保守治療35例，保守治療成功。對(duì)重癥梗阻型胰腺炎，其膽道存在梗阻，需要手術(shù)解除梗阻；而胰腺炎癥重，全身炎癥反應(yīng)綜合征處于高峰期，需要積極的保守治療，這樣就形成了一對(duì)矛盾［5］。對(duì)此型患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是先行短期（24～72h）積極非手術(shù)治療，密切觀察膽道梗阻的變化情況，若膽道梗阻已解除，則可繼續(xù)保守治療以渡過(guò)應(yīng)激期，其中梗阻解除的重要征象是胃腸減壓有膽汁性胃液引出。若胃腸減壓持續(xù)無(wú)膽汁引出，黃疸不斷加深，肝功能提示膽紅素?zé)o下降跡象，腹痛加重，則需急診開(kāi)腹手術(shù)解除膽道梗阻，引流膽道。亦可經(jīng)十二指腸鏡下行奧狄氏括約肌切開(kāi)膽管取石或放置鼻膽管引流，解除梗阻，通暢引流；其創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾小，符合微創(chuàng)治療的要求，代表了治療上的一個(gè)趨勢(shì)［6］。本組13例患者均行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)，解除膽道梗阻，胰腺炎治愈，效果良好。

綜上所述，對(duì)急性膽源性胰腺炎應(yīng)分型而治。輕癥非梗阻型，非手術(shù)治療效果好；輕癥梗阻型，一般采取保守治療，然后擇期解決膽道遺留問(wèn)題；重癥非梗阻型，先積極保守治療，再根據(jù)胰腺壞死是否感染決定是否手術(shù)；重癥梗阻型，先行短期（24～72h）積極的非手術(shù)治療，若膽道梗阻未解除，則急診手術(shù)解除膽道梗阻［7］。對(duì)于可能引發(fā)胰腺炎的致病原因必須逐個(gè)查明，有效防治。仍然存在的膽道結(jié)石、膽汁淤積、膽道梗阻應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)內(nèi)鏡下或外科手術(shù)解除；酒精性胰腺炎應(yīng)該嚴(yán)格禁酒，因?yàn)楹苌倭康娘嬀埔矔?huì)導(dǎo)致胰腺炎的復(fù)發(fā)；高脂血癥性胰腺炎控制血脂，減輕體重最為重要。少見(jiàn)的原因如高鈣血癥性胰腺炎、藥物性胰腺炎均要找到相應(yīng)的病因并祛除。這樣對(duì)于各型胰腺炎的誘因采取相應(yīng)的治療方案會(huì)得到更好的治療效果，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于重型膽源性胰腺炎的治療是非常關(guān)鍵的。

［1］劉斌.急性胰腺炎外科治療〔J〕.中華外科雜志，2001，4：329.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

［3］徐克成，江石湖.消化病現(xiàn)代治療〔M〕.上海：上海科技教育出版社，2001.

［4］曾德軍.急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（5）：345－346.

［5］彭啟平，李珂.重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（1）：33－35.

［6］Bao HP，F(xiàn)ang DH，Gao RG，et al.Clinical study on the treatment of severe acute pancreatitis with combina－tion of sandostatin and grouth hormone〔J〕.China Journal of GeneralSurgery，2003，12（12）：914－917.

［7］朱清，張海鳴.急性膽源性胰腺炎160例治療方法探討〔J〕.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，19（1）：71－73.