薛 松，魏 武，周文泉，周水根，張征宇，高建平，葛京平，施建輝，石 平

(衛(wèi)生管理)

泌尿外科臨床教學(xué)面臨的問題與對策

薛 松，魏 武，周文泉，周水根，張征宇，高建平，葛京平，施建輝，石 平

隨著醫(yī)療體制改革的進一步深入，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了根本性變化，患者的自我保護意識及權(quán)利要求越加強烈，而泌尿科教學(xué)常涉及患者的隱私，如處理不當(dāng)可引發(fā)矛盾與沖突。文中剖析了目前泌尿外科臨床教學(xué)中所面臨的問題，逐一分析了醫(yī)學(xué)生實習(xí)效果不佳的原因，并提出了相應(yīng)對策。力爭在尊重患者權(quán)利的同時又能滿足醫(yī)學(xué)生的求知權(quán)利，從而完成醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的過渡。

泌尿外科;臨床實習(xí);帶教對策

0 引 言

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師過渡的一個重要階段，是將所學(xué)的基礎(chǔ)知識運用在臨床實踐中，從而全面提高臨床技能，醫(yī)學(xué)生學(xué)會與患者的全面溝通，初步具備作為醫(yī)師的基本能力和素質(zhì)。臨床帶教的質(zhì)量，直接影響學(xué)生日后的醫(yī)德境界和醫(yī)療水平。如何做好臨床教學(xué)工作是關(guān)系到培養(yǎng)未來醫(yī)師質(zhì)量的大課題，需引起重視。泌尿科教學(xué)涉及患者的隱私，如處理不當(dāng)可能引發(fā)矛盾與沖突，在尊重患者權(quán)利的同時又滿足學(xué)生的求知權(quán)利是泌尿外科教學(xué)有待解決的問題［1］。經(jīng)過多年的帶教，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 目前泌尿外科臨床教學(xué)面臨的問題

1.1 患者維權(quán)意識的增強 患者法律意識和維權(quán)意識已大大增強，更多患者注意到自己在接受醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)享有的權(quán)利，如知情權(quán)、隱私權(quán)等，而泌尿科的臨床教學(xué)活動不同程度地涉及婚姻、家庭及生育等隱私問題，患者可拒絕醫(yī)師將其作為臨床教學(xué)對象。若未征得患者同意，醫(yī)師就有可能被投訴，甚至牽涉進法律糾紛中。

1.2 泌尿外科教學(xué)的特殊性 泌尿科患病部位較敏感，醫(yī)學(xué)生欠熟練的檢查手法可能會加重患者不適感;幾乎所有患者都不愿將隱私部位作為教學(xué)內(nèi)容來展示，如帶教前不充分與患者及其家屬溝通，闡明教學(xué)目的、重要性及保證患者安全等而強行示教，可能會激發(fā)醫(yī)患矛盾，同時也會嚴(yán)重挫傷醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，給臨床帶教造成困難。

1.3 醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高 由于性別的差異、泌尿科患者特殊性及社會觀念的影響，部分女學(xué)生在進入泌尿科前就產(chǎn)生了抵觸情緒，在實習(xí)過程中普遍表現(xiàn)為回避、不認(rèn)真態(tài)度，另外部分學(xué)生忙于外語過級、研究生考試而忽視專業(yè)課學(xué)習(xí)，曠課、遲到現(xiàn)象常有發(fā)生。

1.4 臨床教學(xué)資源缺乏 醫(yī)學(xué)生數(shù)量與醫(yī)院教學(xué)規(guī)模處于“僧多粥少”的局面，學(xué)生臨床操作機會少，而不熟練的學(xué)生操作導(dǎo)致患者退診或轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就診，這給臨床教學(xué)帶來不小的壓力，不僅教學(xué)無法順利開展，而且影響的正常醫(yī)療工作。

2 醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師角色的差異

醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師之間存有諸多差異，主要有如下幾個方面:

2.1 臨床思維能力 臨床思維是臨床醫(yī)師在疾病診治過程中的思維活動，其高低是決定醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。一般來說，臨床思維大體分為診斷思維和治療思維2個階段。診斷思維上縱向與橫向思維方式的差異和治療思維上的片面性是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師間的最大差異。醫(yī)學(xué)知識傳授是分科進行，是一種縱向思維傳授，即從病種引出癥狀體征，再傳授治療方法，學(xué)生不自覺地遵循這種縱向方式思考，而臨床上思維方式卻恰恰相反，是從癥狀及體檢結(jié)果推斷出疾病，再結(jié)合各種可能的影響因素確定治療方案，即癥狀到疾病。

2.2 操作能力 有些學(xué)生嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作步驟，卻導(dǎo)致操作失敗。究其原因主要是自信心(經(jīng)驗產(chǎn)生自信)不足、過度緊張、忽略操作細節(jié)?；颊唧w質(zhì)不同、癥候及病情進展也不盡相同，對疾病診斷及治療需要醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗和很好的駕馭能力。

2.3 自學(xué)能力 目前教學(xué)方式在一定程度上仍為“填鴨式”教育，教學(xué)任務(wù)繁重、醫(yī)學(xué)生自由支配時間少，醫(yī)學(xué)生被動地接受傳授，主觀能動性差，導(dǎo)致學(xué)生對自我所需知識主動獲取能力不足;而臨床工作中，醫(yī)學(xué)知識更新快，新知識、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，迫使醫(yī)療工作者不斷自我學(xué)習(xí)，接受新知識。因此個人自學(xué)能力也在很大程度上反映了其工作能力的高低。

3 泌尿科臨床帶教對策

3.1 加強醫(yī)患溝通 帶教老師應(yīng)關(guān)心患者，加強與患者的溝通，并闡明教學(xué)目的及對醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性，肯定患者的無私奉獻是為更大眾的健康，使其認(rèn)識到醫(yī)學(xué)生肩負著為人類健康而奮斗的神圣使命，醫(yī)師的帶教不是為個人私利，在不損害利益的情況下應(yīng)盡量配合教學(xué)工作。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng) 學(xué)生的言行對患者心理有著直接的影響，我們要培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧，要求學(xué)生主動與患者交流，使兩者間的距離縮短，這樣能收到意外的教學(xué)效果［3］。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形成的重要時期，帶教的言行對學(xué)生的價值觀和工作態(tài)度有一定影響，所以其要以身作則，培養(yǎng)學(xué)生“以人為本，救死扶傷”的理念，關(guān)心患者生活、尊重患者隱私，樹立為病患服務(wù)的意識。

3.3 做好?？铺攸c介紹 泌尿外科常用的檢查手段包括X線片、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CT、血管造影等，X線片檢查是主要的方法，指導(dǎo)學(xué)生了解各種方法的適應(yīng)癥，禁忌證，并橫向比較各檢查手段的特點，此外，尿道擴張器、膀胱鏡、輸尿管鏡等?？莆锲芳捌餍?，我們對其性能、操作特點也要逐一介紹、示范，增強學(xué)生的感性認(rèn)識，這樣有利于學(xué)生對專業(yè)知識的掌握。結(jié)合泌尿科特點，重視臨床基本功的訓(xùn)練［4］。學(xué)生進入外科實習(xí)，其感興趣的往往是大手術(shù)，而忽視基本功訓(xùn)練，實際后者才是他們首要要掌握的，因此可在導(dǎo)尿、包皮環(huán)切、隱睪等小操作、小手術(shù)上適當(dāng)放手，讓其多操作，做到“放手不放眼”。

3.4 實行針對性帶教 臨床帶教中，采取“因材施教”及“啟發(fā)式”教育，幫助醫(yī)學(xué)生順利地完成角色的轉(zhuǎn)換。著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力。誘導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對問題先思考后求證，應(yīng)用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”方法，它與傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”方法在設(shè)計理念、實施方法、評估體系及實際效果等方面均有著根本性區(qū)別［5］。教學(xué)查房前，首先提出與疾病相關(guān)的1～2個問題，讓醫(yī)學(xué)生自學(xué)及討論，帶教老師再以問題為中心展開縱向和橫向聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)生成為學(xué)習(xí)主體，培養(yǎng)其自學(xué)能力，完成從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生提出的解決方案，再與帶教老師實際處理比較，找出其異同點，并思考其原因，從中汲取知識。在這過程中帶教老師始終處于啟發(fā)輔助地位，其可引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在實習(xí)中重點觀察什么，明確哪些是新觀點、新研究進展，并且指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生查新，再提出新問題，最后解決新問題，這樣才能迅速提高水平［6］。帶教老師要有過硬的基礎(chǔ)，對于臨床小操作，可以先與醫(yī)學(xué)生一起復(fù)習(xí)操作常規(guī)，一起操作，結(jié)束后談心得并做出總結(jié)。這樣“有教有學(xué)”，雙方能力均有所都有提高。

3.5 培養(yǎng)臨床思維方式 引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思維方式從縱向到橫向轉(zhuǎn)變，從疾病學(xué)向癥狀學(xué)過渡，盡量以一個病概括各病征，再做鑒別診斷。選擇典型的病例，讓醫(yī)學(xué)生參與患者從入院到出院的診療全程。醫(yī)學(xué)生管床忌多，否則其會因忙于日常病歷書寫而無時間深入思考，把臨床實踐和科學(xué)思維有機結(jié)合起來，重點掌握臨床思維的一元論原則，讓醫(yī)學(xué)生參與診治全過程，多給予實踐機會，避免“吩咐式、指令式”教學(xué)，否則醫(yī)學(xué)生達不到良好的實習(xí)目的［7］。問病史、查體，就給了醫(yī)學(xué)生一把“鑰匙”，他們可自己分析解決問題，鼓勵其在病例討論中大膽發(fā)言。但要強化“病情評估”的能力，在不懂的地方要虛心向他人請教，客觀地對待病情進展。

3.6 培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作能力和醫(yī)患溝通能力 應(yīng)該讓學(xué)生充分了解臨床工作中團結(jié)合作的重要性。只有各個部門、各個科室、各個工作人員團結(jié)合作、緊密配合，才能順利完成各項醫(yī)療操作，合作精神對于外科醫(yī)師顯得尤為重要［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患之間逐漸形成了醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)法律等全方位的特殊關(guān)系。在整個醫(yī)療活動過程中，醫(yī)患溝通已經(jīng)成為治療患者疾病的重要環(huán)節(jié)和輔助手段。同時加強醫(yī)患溝通，可以避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生和激化，促進社會和諧。在臨床實習(xí)中，由于典型病例有限，患者往往又有抵觸情緒，加強醫(yī)患溝通就顯得尤為重要［9］。必須努力做到誠信、尊重、耐心、同情，糾正見病不見人、重病輕人的觀念。多與患者交流建立和諧醫(yī)患關(guān)系不可忽視的環(huán)節(jié)。既往那種在其他患者及其家屬在場的環(huán)境下帶領(lǐng)大批學(xué)生進行溝通病史、體格檢查和一些臨床操作，不注意保護患者隱私或不尊重患者的選擇權(quán)等均有可能會遭到拒絕甚至引起醫(yī)患矛盾或糾紛，因此必須要在充分尊重患者合法權(quán)益的基礎(chǔ)上才能確保正常醫(yī)療行為和臨床教學(xué)的進行。

時代賦予臨床教學(xué)醫(yī)院以重任，醫(yī)學(xué)教育要求臨床醫(yī)院不斷完善，社會需要醫(yī)學(xué)人才，健康要求更高的技術(shù)水平。我們應(yīng)當(dāng)完善教學(xué)體系，通過師生共同努力，培養(yǎng)出更多新型醫(yī)學(xué)人才，以適應(yīng)飛速發(fā)展的時代要求。

［1］ 郭 琳，付 勤.外科臨床教學(xué)中和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(1):158-160.

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Clinical teaching of urology:Existing problems and countermeasures

XUE Song1，WEI Wu1，ZHOU Wen-quan1，ZHOU Shui-gen1，ZHANG Zheng-yu1，GAO Jian-ping1，GE Jingping1，SHI Jian-hui2，SHI Ping2
(1.Department of Urology，2.Training Center for Medical Professionals，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

With the progression of the medical system reform，the doctor-patient relationship is undergoing fundamental changes，and patients are becoming all the more conscious of their rights and self-protection.The clinical teaching of urology often involves the privacy of the patients，and improper management might lead to serious problems or even conflicts.This paper analyzes the existing problems in the clinical teaching of urology，investigates the inefficiency of students'clinical practice in urology，and proposes some countermeasures.

Urology;Clinical practice;Clinical teaching;Countermeasures

G642.44

A

1008-8199(2012)08-0855-03

南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(09MA091)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科［薛 松(醫(yī)學(xué)博士)、魏 武、周文泉、周水根、張征宇、高建平，葛京平］，衛(wèi)生技術(shù)干部訓(xùn)練中心(施建輝、石平)

葛京平，Email:gjp_doctor@yahoo.com.cn

2012-06-07;

2012-06-27)

(責(zé)任編輯:繆 琴;英文編輯:羅永合)