王 軍，王高明，許 飚，董國華，景 華

(臨床研究)

腔內(nèi)隔絕治療77例Stanford B型夾層動脈瘤的報告

王 軍，王高明，許 飚，董國華，景 華

目的 覆膜支架已日益廣泛用于治療Stanford B型夾層動脈瘤。文中觀察研究覆膜支架介入治療Stanford B型夾層動脈瘤的療效。 方法 對77例Stanford B型夾層動脈瘤行覆膜支架介入治療，觀察療效與長期預(yù)后。結(jié)論77例均成功封堵主動脈破口，近期死亡2例，存活患者5年生存率為73.3%，生活質(zhì)量基本不受影響。結(jié)果覆膜支架介入治療Stanford B型夾層動脈瘤是安全有效的方法，遠(yuǎn)期療效滿意。

主動脈夾層動脈瘤;覆膜支架;生存率

0 引 言

主動脈夾層動脈瘤是最為兇險的血管性疾病。傳統(tǒng)的治療方法是開胸行人工血管置換，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，手術(shù)并發(fā)癥、死亡率高［1］。覆膜支架治療Stanford B夾層動脈瘤是新近發(fā)展起來的治療手段，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。Tsai等［2］于2006年的研究證實，腔內(nèi)隔絕治療與開胸手術(shù)的中遠(yuǎn)期生存率無明顯差異?，F(xiàn)收集77例行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovasculer exclusion，EVE)治療的Stanford B夾層動脈瘤資料總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年3月至2005年5月在我院行EVE治療的Stanford B夾層動脈瘤患者77例，男性66例，女性11例，男女比例為6∶1。年齡35～68歲，平均(47.2±8.4)歲。慢性患者30例，急性患者47例。45例患者有明確高血壓病史，其他患者高血壓史不詳。患者入院時收縮壓150～200 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓85～120mmHg。所有患者術(shù)前均經(jīng)64排CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)明確診斷為Stanford B夾層動脈瘤，主動脈破口位于左鎖骨下動脈附近者23例，支架覆蓋于左鎖骨下動脈。破口遠(yuǎn)離左鎖骨下動脈者54例。

1.2 手術(shù)方法 ①患者取仰臥位，全麻，氣管插管，呼吸機輔助通氣。消毒鋪單后，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下，右側(cè)腹股溝處做長約5 cm縱切口，分離出右側(cè)股動脈進行穿刺，插入帶標(biāo)記的5F豬尾導(dǎo)管，至升主動脈處造影，首次造影用于確認(rèn)導(dǎo)管位于真腔［3］，并判斷破口位置，決定支架覆蓋范圍。②用豬尾導(dǎo)管的標(biāo)記作為放大標(biāo)準(zhǔn)，測量支架需覆蓋的血管近端和遠(yuǎn)端內(nèi)徑，支架規(guī)格為測量值乘以1.2，選擇適宜型號的主動脈支架。③支架成功釋放后，退出支架釋放系統(tǒng)，經(jīng)導(dǎo)絲再次置入豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，造影檢查確認(rèn)主動脈破口是否封閉。④退出造影導(dǎo)管，以5－0無創(chuàng)線縫合股動脈插管處，逐層關(guān)閉腹股溝處手術(shù)切口。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果及早期并發(fā)癥 應(yīng)用帶膜支架治療Stanford B夾層動脈瘤患者77例。根據(jù)術(shù)中DSA結(jié)果，有2例男性患者由于破口長并有多處破口，分別置入2枚支架。23例主動脈破口位于左鎖骨下動脈附近小于10 mm的患者，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中評估腦血管的代償能力，有10例完全封堵左鎖骨下動脈，13例半封堵左鎖骨下動脈，其余52例破口遠(yuǎn)離左鎖骨下動脈，植入支架未封堵左鎖骨下動脈。1例患者術(shù)后2天因再發(fā)Stanford B夾層動脈瘤死亡，1例患者2月后猝死。其余75例康復(fù)良好，順利出院，患者平均住院日為8天，住院期間未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無截癱及器官功能衰竭。

2.2 遠(yuǎn)期生存情況調(diào)查 存活的75例患者出院后都嚴(yán)格控制血壓在120/80 mmHg左右，合并有糖尿病者嚴(yán)格控制血糖，13例患者口服華法林抗凝，62例口服阿司匹林抗凝治療。有60例患者術(shù)后半年復(fù)查CTA證實假腔完全封閉，其余15例未復(fù)查CTA。所有出院患者近期無死亡，隨訪2年后其生存率為80.3%，SF-36量表評分(88±3)，3年為75.0%，SF-36量表評分(92±5)，5年為73.3%，SF-36量表評分(87±4)。正常人SF-36量表評分為85～115［4］。長期隨訪發(fā)現(xiàn)18例死亡患者的的死因分別為:Stanford A型夾層動脈瘤2例，心肌梗塞3例，腦血管意外2例，心功能衰竭3例，腎功能衰竭2例，腫瘤2例，肺炎3例，車禍1例。

3 討 論

應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療Stanford B夾層動脈瘤是新近開展的治療方法，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點，住院時間比傳統(tǒng)手術(shù)時間短，故與人工血管置換術(shù)相比并不增加患者的醫(yī)療費用。本組77例患者中，所有患者支架均釋放成功，有2例近期死亡，其余患者恢復(fù)良好。經(jīng)長期隨訪，患者生存率高，生活質(zhì)量與正常人相比無明顯差別。

3.1 封堵左鎖骨下動脈 本組23例主動脈破口位于左鎖骨下動脈附近的患者有10例完全封堵左鎖骨下動脈，12例半封堵左鎖骨下動脈。破口位于左鎖骨下動脈附近的患者均行CTA腦血管成像，判斷腦血管的代償能力，只要患者Willis環(huán)完整，即可代償封堵左側(cè)鎖骨下動脈破口所致左側(cè)椎動脈血供不足。本組患者未發(fā)現(xiàn)大腦后循環(huán)供血不足者。若術(shù)后患者出現(xiàn)大腦后循環(huán)供血不足的情況，可行左側(cè)頸總動脈左鎖骨下動脈搭橋［5］。

3.2 置入2枚支架 本組患者有2例由于破口較長并有多處破口，于降主動脈處置入2枚支架，支架之間保持1.5 cm的重疊。支架成功釋放，經(jīng)造影顯示破口完全封閉。此類患者由于肋間動脈對脊髓的血供可能受到影響，需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。術(shù)后須嚴(yán)密觀察下肢的反射、活動、感覺情況，如出現(xiàn)脊髓受損的表現(xiàn)需立即予以處理［6－7］。本組2例患者未出現(xiàn)脊髓受損的情況，恢復(fù)情況良好。

3.3 術(shù)后治療 術(shù)后視患者血壓情況于靜脈內(nèi)滴注尼卡地平、硝普鈉、酚妥拉明等控制血壓在130/80 mmHg左右，監(jiān)測尿量。血壓控制以不影響器官灌注為佳。由于在DSA引導(dǎo)下完成支架置入，患者需多次造影，所用造影劑劑量較大。此類患者大都有長期高血壓病史，部分合并有基礎(chǔ)腎病，故術(shù)后腎功能維護很重要。在維持容量平衡的情況下，術(shù)后當(dāng)天維持尿量在150～200 ml/h之間，必要時加用速尿泵，視尿量情況調(diào)整速尿用量，必要時可給與床旁持續(xù)血液濾過治療［8］。患者術(shù)后清醒后須行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，確定無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后給予患者鎮(zhèn)靜止痛藥物。根據(jù)患者肺功能情況逐步撤除機械通氣［9］。

3.4 性別與夾層動脈瘤發(fā)病的關(guān)系 與主動脈真性動脈瘤一樣，夾層動脈瘤也存在發(fā)病的性別差異。本組77例患者中，女性僅11例，男女比例為6∶1提示雌激素對血管有保護作用，能降低夾層動脈瘤的發(fā)病率。

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Endovascular stent-graft repair for the treatment of Stanford B aortic dissection

WANG Jun，WANG Gao-ming，XU Biao，DONG Guo-hua，JING Hua
(Department of Cardiothoracic Surgery，School of Medicine，Nanjing University/Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Endovascular aortic repair of acute Stanford B aortic dissection is being wildly used.We aim to assess the effect of endovascular stent-graft repair in the treatment of acute Standford B aortic dissection. Methods We treated 77 patients with Stanford B aortic dissection by endovascular stent-graft repair，and observed the effect and long-term prognosis. Results Surgical success was achieved in all the 77 cases.Two patients died at 2 and 60 days respectively after surgery.The rate of 5-year survival was 73.3%，and the long-term quality of life was scarcely affected. Conclusion Endovascular stent-graft repair is safe and effective in the management of Standford B dissection，with satisfactory long-term results.

Aortic dissection;Endovascular stent-graft;Survival rate

R732.21

A

1008-8199(2012)08-0841-03

210002南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)心胸外科［王 軍(醫(yī)學(xué)碩士研究生)、王高明、許 飚、董國華、景 華］

景 華，E－mail:Pr.jing@163.com

2010-11-16;

2010-12-27)

(責(zé)任編輯:齊 名;英文編輯:羅永合)