李勁松，王漢東，孫康健

(臨床研究)

腦室出血多次外引流術致顱內感染并發(fā)腦積水的5例分析

李勁松，王漢東，孫康健

目的 腦室出血外引流術后并發(fā)感染和腦積水，在治療上較為棘手，且預后不良。文中分析腦室出血外引流術后感染的原因和治療方法。 方法 回顧分析5例腦室出血鑄型患者的診治過程。結論5例患者均有2次以上手術史，1例為1次開顱術和1次腦室外引流術，另4例均有3次腦室外引流手術史，手術均在全身麻醉下進行。4例患者經(jīng)腦室和腰大池引流、抗炎支持等治療后感染控制，出現(xiàn)腦積水后行腦室腹腔分流，意識狀態(tài)及神經(jīng)功能均有好轉，另1例感染未能控制死亡。結果反復多次腦室外引流是感染的原因之一，正確使用抗生素、充分的外引流和營養(yǎng)支持是十分關鍵的治療方法。

腦室出血;顱內感染;腦室外引流

0 引 言

腦室內血腫的治療方法通常是腦室穿刺溶解引流，但由于短期內不能溶解血腫，或因無菌性腦膜炎反復穿刺，或術中或術后無菌操作不嚴格，導致顱內感染的發(fā)生，隨后發(fā)生腦積水，此時患者病情危重，救治困難。2009年6月至2011年7月，我院救治了5例這類患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共5例患者，其中煙霧病3例，高血壓腦室出血2例，男4例，女1例;年齡46～73歲，平均(56.8±4.6)歲。病因為高血壓性丘腦出血破入腦室的3例，煙霧病1例，小腦蚓部出血1例，均形成全腦室鑄形血腫。按Graeb腦室出血評分標準，5例均為12分。5例患者均由外院轉入，已分別在外院治療10、15、16、21和30 d，入院時意識昏迷，體溫波動于38.5～40.0℃，4例更換過3次腦室外引流管，3例有雙側腦室外引流管，1例在開顱清除丘腦血腫后5 d再次行腦室外引流術。引流液培養(yǎng)提示有耐藥金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝桿菌、腸球菌等生長，有1例患者同時有3種細菌生長，血培養(yǎng)僅1例培養(yǎng)出耐藥金黃色葡萄球菌。5例患者入院時腦脊液常規(guī)檢查細胞數(shù)均在2000以上，其中1例腦脊液為膿性，細胞數(shù)為21100。

1.2 方法 入院后所有患者均行頭顱CT檢查，其中2例第三腦室、中腦水管和第四腦室血腫基本消散，即予拔除腦室外引流管，另行腰大池持續(xù)外引流，另外3例仍保留外引流管，引流管高度保持在腦室額角以上70～100mm水平，繼續(xù)向腦室內注入尿激酶，2萬單位/次，夾閉2 h，每天重復2～3次。數(shù)日后復查CT，一旦第三腦室、中腦水管和第四腦室血腫基本消散，腦脊液循環(huán)通路開放，立即拔除腦室外引流管，另置腰大池引流管，并行鞘內注射萬古霉素。記錄、觀察引流量及顏色，調整引流管高度，使每天引流量在200 ml以上，每天留取腦脊液表本送檢常規(guī)和生化。所有患者入院后，立即行血和引流液培養(yǎng)+藥敏試驗，在藥敏有結果前，抗生素一般選用馬斯平和萬古霉素。感染控制后，4例患者拔除引流管形成腦積水，立即行腦室腹腔分流術。

1.3 營養(yǎng)支持治療 由于患者昏迷，均予鼻飼營養(yǎng)液，根據(jù)患者不同情況選用腸內營養(yǎng)液(能全力、康全苷、瑞代、瑞能等)，能量供給每天在2000 kcal左右，根據(jù)需要予清蛋白、血漿等支持治療，提高免疫能力。注意維持水電解質正常、酸堿平衡，保持內環(huán)境的穩(wěn)定。

2 結 果

2.1 腦脊液培養(yǎng)結果 可見耐藥金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝桿菌、腸球菌，敏感抗生素為萬古霉素、替考拉寧、磺胺、亞胺培南等。其中鮑曼不動桿菌未能找到敏感抗生素。血培養(yǎng)僅1例陽性，為耐藥金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。

2.2 治療結果 4例患者經(jīng)以上處理后，病情逐漸好轉，分別于10～30 d后腦脊液細胞數(shù)下降至正常，生化正常。4例患者拔除引流管后逐漸形成交通性腦積水，發(fā)現(xiàn)后即行腦室腹腔分流，使用有抗炎可調壓功能的分流管。之后行高壓氧治療，經(jīng)1～2個療程后，意識狀態(tài)均有好轉，其中3例患者清醒，1例昏迷程度轉淺。隨訪1～3個月未再次發(fā)生顱內感染。另1例患者因高齡，有糖尿病等基礎疾病，第2次行腦室外引流后發(fā)生顱內感染，并發(fā)多臟器功能衰竭后死亡。

3 討 論

3.1 預防外引流術后感染 目前，腦室出血常用側腦室穿刺尿激酶溶解外引流治療，由于部分腦室出血的患者年齡大，且有基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，如果術中或術后無菌操作不嚴格，容易出現(xiàn)顱內感染，腦室出血并發(fā)感染后更易出現(xiàn)交通性腦積水。此時，患者同時受到腦室積血、感染和積水的三重打擊，使病情變得復雜，處理較為棘手。預防外引流術后感染的發(fā)生將變得十分重要，我們認同程謙等［1］提出的患者鄰近器官或其他部位的感染、機體衰竭、年齡大、免疫功能低下、手術時問長、置管時間過長是造成腦室外引流后感染的幾種原因［1］，結合本組病例，認為多次手術、頻繁更換腦室外引流管也是重要原因之一。患者在突發(fā)腦出血后身體處于應急狀態(tài)，加上手術的刺激，導致炎性介質過量釋放，或炎性細胞過度激活，大量的白細胞釋放過后，機體出現(xiàn)免疫抑制，免疫機能下降。此時，如果再次手術或其他外科操作(如向腦室內注射尿激酶等)，無菌操作稍不嚴格會使感染的發(fā)生率增加。我們認為，不需在短時間內頻繁更換外引流管，本組有4例患者在短期內更換3次腦室外引流管，最終導致感染。

腦室出血的患者因腦脊液血性刺激可出現(xiàn)發(fā)熱等現(xiàn)象，特別是在使用組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(Human tissue-type plasminogen activator，tPA)或尿激酶后可出現(xiàn)無菌性腦膜炎，這種現(xiàn)象使臨床醫(yī)師考慮患者可能出現(xiàn)了感染，認為炎性感染時異物的存在不利于控制感染，于是再次手術更換引流管。Andrew等［2］報道，46%腦室出血患者在使用tPA后會出現(xiàn)發(fā)熱，腦脊液白細胞升高，糖含量降低，類似顱內感染的表現(xiàn)，但僅1例腦脊液培養(yǎng)陽性，這種表現(xiàn)并非細菌感染，而是無菌性腦膜炎，僅需對癥處理。另外，有人認為引流管留置時間不能太長，3～7 d后需要更換，王秉玉等［3］、Hoefnagel等［4］國內外學者認為，腦室外引流的時間長短與感染相關性不大。國內肖慶等［5］報道了1例76 d腦室外引流無感染的病例。置管引流時間不是引發(fā)腦室感染的明顯因素，可根據(jù)病情需要決定引流時間，不能隨意更換引流管。

3.2 感染的處理 外科感染的處理原則是使用抗生素和引流，顱內感染也不例外。當患者出現(xiàn)感染可疑跡象時，應立即做引流液培養(yǎng)和血培養(yǎng)，并加藥敏試驗，若可拔除引流管，引流管頭端也需培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)結果對抗生素的選用尤為重要，在培養(yǎng)結果出來之前，根據(jù)足量、廣覆蓋的原則，聯(lián)合使用2種抗生素(如馬斯平和萬古霉素)，對抗革蘭陰性和陽性細菌，用萬古霉素沖洗腦室，或做鞘內注射，推薦劑量20 mg/d，有時可用至50 mg/d。即使獲得細菌培養(yǎng)結果，調整抗生素后，在急性期要聯(lián)合使用系統(tǒng)性抗生素。

有人認為，感染形成后腦室引流管作為腦室內異物應及時拔除［6－9］，但我們認為，過早拔除會造成不良后果，應在適當?shù)臅r候拔除。因腦室引流管此時起著腦室引流和沖洗的雙重作用，拔出后可能致腦積水，顱高壓形成，引流不暢感染不易控制。當頭顱CT提示第三腦室、中腦水管和第四腦室積血消散時，應拔除引流管，感染并未完全控制，則需行腰大池持續(xù)外引流，腰大池引流管可于10 d左右更換1次。本組患者除1例死亡外，另4例感染在45 d內得到控制。引流管拔出后所有患者均在1周內出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術。

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Intracranial infection and hydrocephalus after repeated external ventricular hemorrhage drainage:Analysis of 5 cases

LI Jin-song，WANG Han-dong，SUN Kang-jian
(Department of Neurosurgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Intracranial infection after external ventricular hemorrhage drainage is difficult to be managed and has a poor prognosis.This study was to discuss the causes of intracranial infection after external ventricular hemorrhage drainage and the methods for its treatment. Methods We retrospectively analyzed the treatment procedures of 5 cases of ventricular hemorrhage.Results Four of the patients thrice underwent external ventricular drainage，and the other 1

craniotomy and external ventricular drainage，all under general anesthesia.The conscious status and nervous function were improved in 4 cases after ventricular and lumber cisterna drainage，infusion of antibiotics into the cisterna，and ventricle-peritoneal shunt against hydrocephalus，but 1 died of critical infection. Conclusion Repeated external ventricular drainage is one of the main causes of intracranial infection.External drainage，correct antibiotics，and nutritional support are important methods to control intracranial infection.

Ventricular hemorrhage;Intracranial infection;External ventricular drainage

R743.34

A

1008-8199(2012)08-0828-03

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科［李勁松(醫(yī)學博士)、王漢東、孫康?。?/p>

王漢東，E－mail:hdwang_nj@yahoo.com.cn

2011-08-26;

2011-12-20)

(責任編輯:張 銳;英文編輯:羅永合)