劉淑瓊 鄭遠(yuǎn)芳 福建省泉州市正骨醫(yī)院急診科 36000； 福建省泉州市0急救中心

心臟驟停是指心臟突然停止跳動，造成了有效排血的停止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。而心肺復(fù)蘇是對心跳驟停患者所采取的急救措施，也是醫(yī)護(hù)配合搶救治療研究的熱點(diǎn)之一，急診心肺復(fù)蘇和有效的護(hù)理配合最能體現(xiàn)“時間就是生命”的理念。心肺復(fù)蘇指南問世50年了，每一次指南的更新都標(biāo)志人們在心臟驟停救治歷程中的一次觀念變革。2010年心肺復(fù)蘇指南主體結(jié)構(gòu)與2005指南基本相似，值得重視的幾個最主要變化，（1）生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)；（2）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”；（3）按壓深度由2005年的4～5cm 改為“至少5cm”；（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸。為總結(jié)急診搶救心跳呼吸驟?；颊叩慕?jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院急診科及120急救中心30例心跳呼吸驟停患者在急診科的救治體會報告如下。

1 急救配合與護(hù)理

1.1 急救藥品和器械的準(zhǔn)備 科室各種搶救治療車，如氣管插管車、除顫車、心電圖車，外出轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，所有搶救常用物品車內(nèi)均備用齊全，專人管理，專人檢查和補(bǔ)充，保持良好的應(yīng)急狀態(tài)，并要求護(hù)士熟練掌握使用方法和操作規(guī)程。

1.2 啟動緊急預(yù)案，保證有效實(shí)施 一旦有心跳呼吸驟?；颊?，立即啟動緊急預(yù)案。急診一線、二線醫(yī)護(hù)人員、學(xué)科帶頭人全部到場，全力救治，發(fā)揮群體優(yōu)勢，保證救治措施落實(shí)。

1.3 病情評估 瞬間評估判斷，新的復(fù)蘇指南提出：除了檢查頸動脈搏動，患者有無循環(huán)消失是判斷心臟驟停與否的特征，BLS流程簡化，“看、聽、感知”已從流程中刪除，所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動復(fù)蘇，同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員投入搶救［1］。在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓，方法可通過搖動其雙肩或大聲呼喚來判斷有無反應(yīng)，如患者意識不清及頸動脈搏動消失應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，決不能等待其他檢查和癥狀出現(xiàn)或離開患者去呼叫醫(yī)生、取搶救器械。

1.4 建立有效人工循環(huán) 新指南基本生命支持程序從“AB－C”改變“C－A－B”，高質(zhì)量 CPR的重要性進(jìn)一步被強(qiáng)調(diào)：持續(xù)的高頻率、高沖動按壓決定預(yù)后，實(shí)際的有效按壓次數(shù)和存活率有密切關(guān)系，同時要保證每次按壓后胸廓回彈，避免過度通氣［2］?；颊咂脚P于硬板或地上，擠壓胸骨下1/2處，雙手交叉重疊、有節(jié)律地在胸外間接按壓左右心室，推動血液注入主動脈和肺動脈，以建立有效的大、小循環(huán)，來代替心臟的自然收縮，為心臟自主節(jié)律的恢復(fù)創(chuàng)造條件，按壓過程中不得停頓，速率每分鐘至少100次，按壓幅度至少5cm，按壓者每2min替換1次，暫停按壓，不超過10s。遵醫(yī)囑應(yīng)用心血管興奮劑即腎上腺素，劑量1mg靜注，可3～5min重復(fù)1次。如有電擊除顫指征，立即配合醫(yī)生將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人VF/無脈搏室速使用單相波電除顫時，每次電擊能量均為360J，1次電擊后，就應(yīng)立即開始CPR，1次不成功可在進(jìn)行2min CPR后再次給予1次除顫，當(dāng)患者心跳恢復(fù)后，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓等各參數(shù)的變化。

1.5 開放氣道，早期氣管插管 復(fù)蘇時使用簡易呼吸器輔助通氣，插管后予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)適宜參數(shù)，及時吸痰，保持呼吸道通暢。

1.6 迅速建立有效給藥途徑 選擇適宜的靜脈，迅速建立輸液通路。心肺復(fù)蘇時，中心靜脈給藥具有較好的優(yōu)越性，在胸外心臟按壓期間，經(jīng)膈肌以上的中心靜脈給藥優(yōu)于其他靜脈。研究表明，中心靜脈給藥后達(dá)到藥物峰值濃度的時間、幅度以及藥效均明顯優(yōu)于其他靜脈。靜脈留置針在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：目前應(yīng)用周圍靜脈留置針開放靜脈通道，因其操作簡便、快速、并發(fā)癥少，已作為心臟復(fù)蘇處理首要措施。心臟復(fù)蘇過程中使用留置針連接三通，使靜脈通道在整個急救過程中分秒必爭、一次到位，既保證輸入液體的質(zhì)量，更便于固定。留置針貫穿于整個急救護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握、準(zhǔn)確無誤。氣管內(nèi)給藥：經(jīng)氣管內(nèi)給藥吸收迅速，對已行氣管插管而無靜脈通路的患者可以從氣管內(nèi)給藥。實(shí)踐表明，進(jìn)行氣管內(nèi)給藥必須增加劑量。美國心臟病學(xué)會推薦氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈2～2.5倍。

1.7 除顫及心電監(jiān)護(hù) 護(hù)士完成以上操作，及時連接心電監(jiān)護(hù)，電極不要妨礙胸外按壓，配合醫(yī)生進(jìn)行高素質(zhì)的胸外按壓，快速有力按壓，盡量減少中斷。如有除顫指征，立即行除顫。2010年復(fù)蘇指南新建議將連續(xù)3次單相波除顫改為1次雙相波電極，因?yàn)殡p相波除顫成功率高、損傷小，可減少反復(fù)電極的心肌損害，從而增加按壓時間［1］。

1.8 應(yīng)用冰帽保護(hù)腦功能 復(fù)蘇過程應(yīng)用冰帽，以有效降低腦組織的代謝，降低腦組織氧消耗量，對促進(jìn)腦復(fù)蘇有效。CPR早期注意腦功能保護(hù)，有助于減少后期的缺血再損傷，減少神經(jīng)損害，便于意識的恢復(fù)，同時還要做好基礎(chǔ)護(hù)理及四肢保暖［3］。

1.9 護(hù)士分工協(xié)作 （1）呼吸道管的管理：應(yīng)有專人管理，及時吸出呼吸道的分泌物，以免影響呼吸機(jī)的正常運(yùn)行和藥物的吸收，嚴(yán)禁帶針頭行氣道沖洗及氣管內(nèi)給藥。（2）輸液通道的管理及用藥：應(yīng)由專人抽藥，專人推藥，專人填寫搶救記錄。搶救過程中，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，避免用錯藥物。（3）復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理：由于心肺復(fù)蘇初期建立的自主循環(huán)與呼吸功能尚不穩(wěn)定，因而各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測和管理極為重要。對心肺復(fù)蘇后的患者，一般應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測1周左右，并設(shè)有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、瞳孔、面色、尿量等，并做好記錄，為治療提供準(zhǔn)確信息和依據(jù)。

2 新指南對護(hù)理的啟示

2.1 對于心臟驟停的患者，心肺復(fù)蘇恢復(fù)其心跳和呼吸的理念已經(jīng)深入人心。應(yīng)該說，心腦復(fù)蘇概念的問世并非技術(shù)更新，而是標(biāo)志人們在心臟驟停救治歷程中的一次觀念變革。它給我們帶來的真正挑戰(zhàn)不是簡單替換現(xiàn)有的心肺復(fù)蘇操作，更為重要的如何依據(jù)現(xiàn)有資源為心臟驟?；颊咛峁└鼮橐?guī)范和理想的救治手段。新指南中，專家一致認(rèn)為要把心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)放回基本的技巧上，即強(qiáng)調(diào)要提供一個連續(xù)及不受干擾的“高素質(zhì)CPR”。單單CPR理論學(xué)習(xí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須進(jìn)行操作技巧的反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，才能在緊急情況發(fā)生時熟練、規(guī)范地開展CPR。護(hù)士處于醫(yī)療服務(wù)的最前沿，有必要掌握最新的急救理論和技術(shù)，以確?；颊咴诔霈F(xiàn)心跳驟停時，能夠獲得高素質(zhì)的急救。因此加強(qiáng)和重視護(hù)理人員知識更新和培訓(xùn)至關(guān)重要。

2.2 我科根據(jù)指南的精神，自2010年11月份以來對急救護(hù)理人員進(jìn)行了反復(fù)的心肺復(fù)蘇護(hù)理培訓(xùn)，包括：（1）培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊是指南的新章節(jié)，進(jìn)行復(fù)蘇時，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓、氣道處理、人工呼吸、探測心律、電擊除顫以及藥物治療，這可由經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團(tuán)隊進(jìn)行分工合作同時完成，我科實(shí)行2人或3人應(yīng)急預(yù)案搶救配合的演習(xí)，使急診科護(hù)士能系統(tǒng)、完整地體驗(yàn)與掌握基本理論知識和實(shí)踐操作技能，充分體現(xiàn)了演練的直觀性、實(shí)用性、有效性，護(hù)士的綜合素質(zhì)和整體協(xié)調(diào)能力提高。（2）使用“邊看邊練”視頻演示，細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)，讓操作最規(guī)范的護(hù)士示范并錄制視頻掛在科室專欄供護(hù)士學(xué)習(xí)。（3）根據(jù)每位護(hù)士的特點(diǎn)充分發(fā)揮其特長，創(chuàng)造機(jī)會給予外出學(xué)習(xí)，促進(jìn)知識更新。（4）每月2次組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)危重患者搶救和監(jiān)護(hù)的理論及操作，每次搶救處置后組織護(hù)士對搶救過程的體會、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)等進(jìn)行討論和總結(jié)。（5）每月1次對護(hù)士進(jìn)行理論、操作考核，不符合要求的學(xué)習(xí)直到考核合格。

通過對前述心肺復(fù)蘇患者的護(hù)理，筆者體會到在搶救過程中，尤其是復(fù)蘇階段，護(hù)理工作起著十分重要的作用。根據(jù)新指南的精神，我科對護(hù)理人員加強(qiáng)了急救技術(shù)的訓(xùn)練，在思想上、理論上、技術(shù)上和物質(zhì)上做好充分的準(zhǔn)備，隨時進(jìn)入急救狀態(tài)，使整個搶救過程突出快、準(zhǔn)、穩(wěn)，各種搶救措施同步進(jìn)行，使搶救程序有條不紊，以達(dá)到最佳狀態(tài)、提高搶救成功率。

［1］Mary Fran Hazinski，RN，MSN 主編.《2010美國心臟協(xié)會 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》摘要〔Z〕.2010.

［2］周秀華，主編.急救護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2001：31.

［3］張建中.2005國際心肺復(fù)蘇指南在院外急救中的應(yīng)用體會〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2009，8（16）：49－50.