張清云

（賀州市富川縣婦幼保健院，廣西 賀州542700）

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見病，居異位妊娠首位，尤其是輸卵管壺腹部多見，一旦妊娠破裂，出血量往往巨大，短時(shí)間內(nèi)造成休克，近年來其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，并且病人年齡逐漸年輕化。輸卵管妊娠及時(shí)診斷、恰當(dāng)治療對婦女的健康及今后生育能力的保留至關(guān)重要。先將近年來輸卵管妊娠的診斷及治療的進(jìn)展綜述如下。

1 診斷

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，俗稱宮外孕。輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，是婦科常見急腹癥之一。輸卵管妊娠最常見的病因是輸卵管炎，其次是既往有輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良和功能異常。腹腔鏡是［1］診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。對癥狀不典型且體征不明顯的早期輸卵管妊娠、陳舊性宮外孕、輸卵管流產(chǎn)及早期宮內(nèi)妊娠伴黃體囊腫的患者［2］，在詳細(xì)詢問病史（尤其是正確詢問月經(jīng)史）、體格檢查及婦科檢查的基礎(chǔ)上，用B 超和P－h(huán)CG 檢測結(jié)合臨床分析，做出輸卵管妊娠的明確診斷較為困難，但腹腔鏡的應(yīng)用可使早期及少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型的輸卵管妊娠患者在尚未破裂或在流產(chǎn)型的早期即可明確診斷。輸卵管妊娠表現(xiàn)子宮稍增大、飽滿、宮腔內(nèi)無真胚芽，有陰道出血時(shí)，宮腔可稍有擴(kuò)張，周邊蛻膜回聲稍高似胚囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，在附件區(qū)形成血腫，反復(fù)出血可流入子宮直腸窩形成混合性包塊，輸卵管妊娠包塊內(nèi)滋養(yǎng)層血流的檢測更有助于輸卵管妊娠的診斷及鑒別診斷［3］。

2 治療

2.1 保守治療

傳統(tǒng)的開腹行妊娠側(cè)輸卵管切除術(shù)是有效的用于搶救生命的治療手段，但要求生育者的妊娠幾率也隨之下降，目前治療更多趨向于保守治療。

2.1.1 期待療法

期待療法［4］是指對部分低危的輸卵管妊娠病人不進(jìn)行醫(yī)療手段干預(yù)，只密切隨診血HCG 水平至正常。因?yàn)楫愇蝗焉飼r(shí)胚胎種植的部位不良，在孕早期胚胎因血供營養(yǎng)和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，故對該類患者不治療也有可能自行痊愈。此療法無任何創(chuàng)傷，且可門診隨訪。期待療法的適應(yīng)證是［5］：①臨床上輸卵管無破裂證據(jù)；②β－HCG＜2 500IU／L；③妊娠部位病變直徑＜2cm；④輸卵管妊娠部位并無異常擴(kuò)張；⑤傘部并無急性出血。

2.1.2 藥物治療

藥物治療為非創(chuàng)傷性治療方法，費(fèi)用相對低廉，無需考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能，還可以避免手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，但是只適用于早期異位妊娠、既往沒有盆腔炎癥的患者。藥物作為輸卵管妊娠治療的一種方法于1982年首次報(bào)道，至今在臨床廣泛應(yīng)用。目前治療藥物較多，有米非司酮（MIF）、甲氨喋呤（MTX）、氯化鉀、前列腺素等。文獻(xiàn)報(bào)道［6］臨床上多以MTX 和MIF 聯(lián)合用藥治療宮外孕最為常見。近年來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥治療輸卵管妊娠的療效亦較佳。藥物治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證［7］，包括：①無藥物治療的禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管包塊直徑≤4cm；④血β－HCG＜2 000IU／L；⑤無明顯內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，無腹痛或輕微腹痛。

但Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為和手術(shù)治療相比，藥物治療恢復(fù)時(shí)間長，對患者健康和生活質(zhì)量有不良影響［8］。而且，藥物保守治療的成功主要依賴于用藥后妊娠物的自然吸收和組織機(jī)化，但胚胎機(jī)化后容易堵塞輸卵管，流產(chǎn)性盆腔積血易導(dǎo)致輸卵管粘連、迂曲，這樣就大大增加了患側(cè)輸卵管狹窄堵塞的機(jī)會(huì)，并可能再次發(fā)生異位妊娠。

2.1.3 保守手術(shù)［9］

由于血β－HCG 測定方法靈敏度的增高以及超聲診斷的改進(jìn)，大多數(shù)輸卵管妊娠可以得到早期診斷，所以保守治療占有越來越重要的地位。保守性手術(shù)僅取出管腔內(nèi)妊娠組織，保留了患側(cè)輸卵管，卻無法徹底清除浸潤至管壁肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞，若無其他治療措施，輸卵管肌層或漿肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)生長而致持續(xù)性異位妊娠［10］。保守性手術(shù)適用于輸卵管早期妊娠未破裂者或破口≤3cm，術(shù)后輸卵管長度≥5cm 及要求生育者。禁忌癥為［11］：①腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重休克；②輸卵管間質(zhì)部妊娠；③輸卵管破裂口較大無法修補(bǔ)。該術(shù)式大致有4種：擠壓術(shù)、開窗／造口術(shù)、端—端吻合術(shù)和Gepfert手術(shù)。臨床上需要根據(jù)輸卵管病變程度、破裂口大小、盆腔情況、患者對生育的要求，決定腹腔鏡手術(shù)的方式。

（1）腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)［12］。

腹腔鏡應(yīng)當(dāng)是目前條件下的最佳保守治療方式。腹腔鏡手術(shù)操作視野大［13］，在完全封閉的環(huán)境中，避免了臟器在空氣中暴露和手套及紗布對它的損傷，可減少術(shù)后的粘連的發(fā)生，并且腹腔鏡的放大功能還可以較徹底地清除異位妊娠，具有對患者損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

此術(shù)式是臨床上常用的保守治療的手術(shù)方式。輸卵管開窗取胚術(shù)可清除輸卵管妊娠的大部分滋養(yǎng)細(xì)胞，少量殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼發(fā)變性壞死，最后被機(jī)體完全清除。但是如果滋養(yǎng)細(xì)胞殘留較多或持續(xù)生長，則最終導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。有報(bào)道［14］腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率在3%～20%。并有研究發(fā)現(xiàn)［15］，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)加局部預(yù)防性MTX 注射，能明顯防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，且副反應(yīng)少。

（2）輸卵管造口術(shù)。

此術(shù)式是希望保留生育功能的未破裂異位妊娠患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。對于存在無法控制的出血，再次同側(cè)輸卵管妊娠，輸卵管明顯破裂難以修復(fù)，無生育要求患者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，而年輕無子女，希望保留生育功能的早期未破裂型輸卵管妊娠或妊娠包塊≤3cm、輸卵管妊娠破裂口≤1cm 且規(guī)則、無盆腔感染者，行輸卵管造口術(shù)［16］。

Sugantha等研究表明［17］，開窗／造口術(shù)中，67%輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或混合型，故大約1／3病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。故術(shù)后輸卵管通暢率高，妊娠概率大大提高。

（3）傘部擠壓或吸出術(shù)。

位于輸卵管傘部或壺腹部近端的輸卵管妊娠，可用手指輕輕擠壓使妊娠物排出或以小吸引器吸出，同樣也可在腹腔鏡下操作。此操作簡單，但是要將妊娠產(chǎn)物擠凈又不損傷輸卵管內(nèi)膜，技術(shù)上較為困難。

還有［18］，端—端吻合術(shù)多適合于峽部及壺腹部近側(cè)端妊娠，或者破裂型切口不規(guī)則者；Gerfert術(shù)適用于傘端妊娠，但是此術(shù)式破壞了傘端的拾卵功能，影響日后妊娠效果。

此外，介入治療［19］是近年來發(fā)展迅速的一門新技術(shù)，大大發(fā)展和豐富了異位妊娠的治療方法。異位妊娠的介入治療技術(shù)包括兩種，即經(jīng)陰道輸卵管胚囊內(nèi)注射（IGSI）和經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)插管灌注術(shù)（IUAI）。兩種方式均適用于異位妊娠中臨床未破裂期輸卵管妊娠，但不適宜于腹腔或卵巢妊娠，對于宮頸妊娠無效。原則上，越早期的診斷和直徑愈小的胚囊，則越適宜于介入治療。

2.2 根治性手術(shù)

根治性手術(shù)是指將病變一側(cè)輸卵管連同妊娠產(chǎn)物一并切除。此術(shù)式是患側(cè)輸卵管切除或者部分切除術(shù)，導(dǎo)致患側(cè)輸卵管的功能消失，是造成不孕癥的一個(gè)重要原因。適用于輸卵管過長、病灶過大、出血多，不需保留生育功能或?qū)?cè)輸卵管正常或妊娠輸卵管廣泛粘連損害者，輸卵管切除不失為一種挽救生命的有效方法，但是創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多。對輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前行手術(shù)，行子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。黃宇萍［20］認(rèn)為高水平血清β－h(huán)CG、妊娠包塊≥5cm、腹腔內(nèi)出血量≥500mL或有休克表現(xiàn)、B超檢查有搏動(dòng)胚芽等患者不建議其行保守性手術(shù)治療。有資料表明［21］，保留患側(cè)輸卵管的保守性治療使患者術(shù)后的生育功能明顯優(yōu)于根治性手術(shù)患者，保留患側(cè)輸卵管的患者宮內(nèi)妊娠率比切除者高2倍。

曹冬焱等［22］總結(jié)文獻(xiàn)認(rèn)為輸卵管妊娠的治療效果主要觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反映生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率，并發(fā)癥包括持續(xù)性異位妊娠率和再次異位妊娠率等。藥物保守治療優(yōu)點(diǎn)為非創(chuàng)傷性治療，無須考慮手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技能，也不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸胎率。根治性手術(shù)切除輸卵管破壞了生殖道完整性，各有利弊。臨床上需要根據(jù)患者輸卵管的狀況，如有無粘連、是否通暢、傘端形態(tài)、有無積液等，及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡各方面的結(jié)果綜合考慮來選擇最佳的治療方案，以減少日后重復(fù)異位妊娠和繼發(fā)不孕的發(fā)生率。

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