沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房（110016） 李學彥 劉艷霞 孫艷麗 張若男

老年人大皰性類天皰瘡3例報告

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房（110016） 李學彥 劉艷霞 孫艷麗 張若男

大皰性類天皰瘡（BP）是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，好發(fā)于60歲以上的老年人，若治療不及時，可因繼發(fā)感染而導(dǎo)致死亡。我科近年連續(xù)收治3例患者，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 病歷摘要

例1 女，79歲。周身軀干、四肢間斷出現(xiàn)小水皰6個月。2011年5月12日開始出現(xiàn)四肢皮膚散在的紅色癍丘疹，偶發(fā)幾個小水庖，可自行消失。當時請皮膚科會診，考慮診斷為濕疹，給予對癥治療，病情不見緩解。以后逐漸出現(xiàn)紅疹融合成片，表面出現(xiàn)大小不等的張力性水皰，局部糜爛、結(jié)痂、水腫。以雙手為重，雙足次之。既往史：患者因腦出血術(shù)后1個月 于2010年10月入我科后長期臥床，呈植物狀態(tài)，否認其他疾病。查體：體溫36.7℃，脈搏76次／分，呼吸18次／分，血壓120／80mmHg。慢性病容，植物狀態(tài)，鼻飼飲食，營養(yǎng)狀態(tài)良好。心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。?？茩z查：手部、前臂、背部、小腿及足部可見暗紅癍，丘疹，呈片狀分布，其上可見黃豆粒至花生米大小張力性水皰及大皰，皰破潰后有糜爛面，滲出，部分糜爛面干燥、結(jié)痂。尼氏癥（－）。實驗室檢查：血白細胞7.9×109／L，中性粒細 胞 34.3%，淋 巴 細 胞 35.2%，嗜 酸 細 胞22.8%，血紅蛋白126／L，血小板 128×109／L。便常規(guī)正常。生化檢查均無異常。檢驗抗天皰瘡抗體IgG陽性（1∶640）IIF方法，IgG于表皮基底膜間呈線狀沉積。水皰分泌物為：黃色混濁液。鏡下見：嗜酸細胞。肺CT：雙肺紋理增強。B超：腹部臟器未見異常。心電圖正常。因家屬不同意取活檢故未行組織病理檢查。綜合病史、臨床皮膚損害以及實驗室檢查，考慮診斷為BP。因家屬不同意用激素治療，故給予丙種球蛋白（IVIg），10g，靜滴。局部抽出水庖內(nèi)液體后，應(yīng)用0.1%雷佛奴爾和呋喃西林局部換藥，病變有所緩解。但停用IVIg靜滴后，癥狀又逐漸加重。后應(yīng)用甲潑尼龍24mg，每天1次，口服，水皰停止再出，逐漸將激素減量，水皰又有少量出現(xiàn)，再次將激素加量至24mg，每天1次，口服，原有紅癍、水皰全部消退，未再出現(xiàn)新發(fā)水皰，痂皮逐漸脫落，皮損愈合。以后激素逐漸減量至10mg，每天1次，口服，至今未再復(fù)發(fā)。

例2 男，89歲。反復(fù)四肢大皰狀癍丘疹5個月于2012年4月24日入院，入院前5個月出現(xiàn)左上肢大皰狀癍丘疹1處，直徑約1cm，未在意。入院前2個月出現(xiàn)右側(cè)股外側(cè)及雙上肢多處大片狀紅色癍丘疹，多個大皰，直徑1～2cm，明顯瘙癢感，給予對癥處理，反復(fù)結(jié)痂，消退再發(fā)，局部遺留大片痂皮，皮損及色素沉著。門診檢查：抗天皰瘡抗體陽性IgG帶狀－陽性（1∶256），天皰瘡抗體陽性 BP－180抗體－陰性。收入病房治療。既往史：高血壓病20年。冠心病20年。查體：體溫36.2℃，脈搏88次／分，呼吸18次／分，血壓130／80mmHg。慢性病容，神清語明，營養(yǎng)狀態(tài)良好。心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。?？茩z查：右側(cè)股外側(cè)見大片狀紅色癍丘疹，直徑1.0～3.0cm的大皰3個，直徑5.0cm皮損1處，表面見大片痂皮，雙前臂均見多處大片狀紅色癍丘疹，直徑1.0～1.5cm大皰3個。皮損及色素沉著，尼氏癥（－）。實驗室檢查：血白細胞6.6×109／L，中性粒細胞62.8%，淋巴細胞25%，嗜酸細胞2.4%，血紅蛋白128／L，血小板210×109／L。余化驗檢查無異常。組織病理檢查見：表面輕度角化，大皰位于表皮下，皰壁完整，皰腔內(nèi)可見纖維蛋白網(wǎng)及嗜酸性白細胞，皰底部亦可見上述細胞及淋巴細胞。診斷為BP。給予規(guī)律治療，每天抽出水庖里液體后，應(yīng)用呋喃西林液局部濕覆，應(yīng)用莫匹羅星軟膏、丁酸氫化考地松乳膏涂抹，給予甲潑尼龍24mg，每天1次，口服。米諾環(huán)素50mg，每天2次，口服。用藥10余天癥狀即緩解，大皰逐漸消失，表面結(jié)痂，逐漸痂皮脫落，未見新水皰出現(xiàn)，表面破損愈合。1個月后將藥逐漸減量，至每天16mg維持，以后癥狀未再出現(xiàn)。

例3 男，83歲。因周身紅癍、丘疹伴瘙癢半年，雙下肢癍丘疹并破潰半月于2012年2月28日入院。入院前半年出現(xiàn)周身紅癍、丘疹，瘙癢難忍。當時診斷周身泛發(fā)型濕疹，給予抗過敏、對癥等治療，全身大部分癍丘疹消失，但遺留雙下肢病變不愈。半月前雙下肢病變加重，明顯瘙癢感，部分丘疹出現(xiàn)多個小皰，破潰流水、糜爛。給予對癥處理，癥狀不緩解，門診收入病房。既往史：胃切除手術(shù)后30余年。查體：生命體征平穩(wěn)。輪椅推入病房，心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。專科檢查：雙下肢皮膚可見密集的紅癍、丘疹，約粟粒大小，部分融合成片，呈對稱分布，表面有抓痕，局部有破潰、糜爛及滲出，有皮損及色素沉著。實驗室檢查：血白細胞5.9×109／L，中性粒細胞57.9%，淋巴細胞25%，嗜酸細胞10.9%，血紅蛋白117／L，血小板181×109／L。余化驗檢查正常。心電圖：心肌缺血。入院后病理檢查：符合大皰性類天皰瘡改變。診斷明確后治療同前，IVIg靜滴，每天10g，共5次。用藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢水皰逐漸吸收，表面結(jié)痂，痂皮逐漸脫落，四肢未見新水皰出現(xiàn)，遺留大片色素沉著。用藥1個月后將甲潑尼龍減量為20mg，每天1次，口服。未有新發(fā)皮疹，以后激素逐漸減量維持，癥狀未再出現(xiàn)。

2 討 論

大皰性類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性疾病，為非遺傳性，好發(fā)于中老年人，表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的泛發(fā)全身的表皮下大皰性皮膚病。多數(shù)患者皮損泛發(fā)，好發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)，腋窩和腹股溝，少數(shù)患者可在口腔、咽喉部、外陰等黏膜處發(fā)生水皰和糜爛。臨床表現(xiàn)為水腫性紅癍、丘疹、糜爛，在正常皮膚或水腫性紅癍上出現(xiàn)水皰、大皰和血皰，皰壁緊張，壁厚，不易破損，愈合后不留疤痕。該病主要引起肝腎功能損害。皮損具有多形性，水皰未發(fā)生前，可因紅癍、丘疹、癍塊等皮膚表現(xiàn)而誤診為濕疹樣皮炎、多形紅癍和蕁麻疹等。病理可見表皮下大皰，基底帶有免疫球蛋白和補體沉積，多數(shù)患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體［1］。本文報道3例開始因癥狀不典型，一直以濕疹治療，結(jié)果臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，效果不佳。

研究表明，這類患者多合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病［2］，具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人發(fā)生此病的概率是無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的6倍。例1患者即是腦出血術(shù)后長期臥床患者。此病的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴重程度有關(guān)，更易于發(fā)生在疾病的晚期，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血腦屏障均有嚴重損傷。由于微血管的病變，多發(fā)微創(chuàng)傷及局部炎癥導(dǎo)致的血腦屏障損傷，腦組織的免疫豁免功能被破壞，使腦組織抗原暴露于免疫系統(tǒng)。由此推測，神經(jīng)系統(tǒng)疾病易發(fā)生此病的可能機制為：神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致血腦屏障破壞和BPAg1－a（主要在腦和脊髓的神經(jīng)元中表達）暴露于免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生拮抗BPAg1－a的抗體，通過免疫交叉反應(yīng)與BPAg1－e（主要在皮膚中表達）發(fā)生反應(yīng)，造成皮膚的損害［3］。

研究證明，臥床患者發(fā)生天皰瘡的概率高于非臥床患者，長期臥床、褥瘡等也是借助于神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致發(fā)病的［4］。例1患者因腦出血術(shù)后腦組織嚴重受損，呈植物狀態(tài)，長期臥床，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂；例2患者因老年疾病也長期臥床，免疫系統(tǒng)功能低下，是導(dǎo)致本病發(fā)生的基礎(chǔ)。證明了神經(jīng)系統(tǒng)損傷及交叉免疫反應(yīng)在老年發(fā)生此病的過程中起著重要的作用。

文獻報道，嗜酸性粒細胞（EOS）與大皰性類天皰瘡間有相關(guān)性。BP患者組織中存在大量的EOS浸潤，提示EOS可能在水皰形成過程中發(fā)揮重要作用，可能EOS通過釋放導(dǎo)致組織損傷的細胞因子發(fā)揮作用［5］。病情控制前EOS一直處于較高水平，隨著病情好轉(zhuǎn)EOS可恢復(fù)至正常水平，提示EOS數(shù)量與病情嚴重程度一致。本組化驗特點：例1患者發(fā)病前EOS正常，后期逐漸增高達到38.9%，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療1周后復(fù)查下降至正常，疾病再發(fā)時EOS又有升高；例3患者發(fā)病時EOS為10.9%，治療后降至正常。提示EOS與本病的發(fā)生和病情活動度相關(guān)，與治療有效程度也有關(guān)，可以作為臨床觀察指標來監(jiān)測病情情況。

治療本病糖皮質(zhì)激素是首選，免疫抑制藥可以輔助治療。應(yīng)早期、足量、系統(tǒng)的應(yīng)用，以減少皮膚的過多損害。本文例1患者早期拒絕應(yīng)用激素，病變沒有得到控制，后期應(yīng)用甲潑尼龍后癥狀很快得到緩解，但減量后癥狀又復(fù)發(fā)，最后選擇了適當?shù)募に鼐S持量使得病情達到穩(wěn)定。因為有了經(jīng)驗，對于例2、例3患者我們及早的應(yīng)用了激素，患者癥狀很快地得到緩解。激素減量不宜太快，過快容易復(fù)發(fā)，一般維持用藥3～4周后再減量。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如庫興綜合征、血糖升高、血壓升高、血鉀降低和細菌感染等，尤其糖尿病患者血糖會出現(xiàn)波動，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意監(jiān)測肝腎功能、血糖、血常規(guī)等指標，預(yù)防進一步感染等。

重癥患者因皮膚受累、蛋白質(zhì)大量丟失，易出現(xiàn)低蛋白血癥，繼發(fā)感染，因此抗感染和支持治療也是重要的。應(yīng)用IVIg治療本病安全有效，聯(lián)合應(yīng)用IVIg可增加患者抗感染能力，減少免疫抑制藥的不良反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素的用量，有助于病情改變。Czernik［6］等認為，IVIg聯(lián)合免疫抑制劑的使用能更有效地降低本病患者外周血中IgG和IgG4型自身抗體的滴度。例1、例3患者應(yīng)用IVIg后可見到有促進病變愈合的功效。

［1］Yayl S，Pelivani N，BeltraminelliH，et al.Detectionof linearIgE deposits in bullous pemphigoid and mucous membrane pemphigoid：a useful clue for diagnosis［J］.Br J Dermatol，2011，165（5）：1133

［1］Jedlickova H，Hlubinka M，Pavlik T，et al.Bullous pemphigoid and internal diseases.A case－control study［J］.Eur J Dermatol，2010，20：96

［3］Chen J，Li L，Chen J，et al.Sera of elderly bullous pemphigoid patients with associated neurological diseases recognize bullous pemphigoid antigens in the human brain［J］.Gerontology，2011，57：211

［4］Cordel N，Chosidow O，Hellot MF，et al.Neurological disorder in patients with bullous pemphigoid［J］.Dermatology，2007；215：187

［5］Marzano AV，Tedeschi A，Berti E，et al.Activation of coag ulation in bullous pemphigoid and other eosinophil related inflammatory skin diseases［J］.Clin ExpImmunol，2011，165（1）：44

［6］Czernik A，Bystryn JC.Improvement of intravenous immunoglobulin therapy for bullous pemphigoid by adding immunosuppressive agents：marked improvement in depletion of circulating autoantibodies［J］.Arch Dermatol，2008，144：658

(本文編輯 劉社民）