許曉東

張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，張家港 215600

隨著靜脈藥物配置中心（PIVAS）的建立，臨床已經(jīng)從個人領(lǐng)藥沖配輸液、轉(zhuǎn)換到直接將PIVAS沖配好的成品輸液給予患者靜脈滴注。因此，當患者在使用藥品過程中發(fā)生疑似藥物致身體不適而引發(fā)醫(yī)療糾紛時，患者首先會對藥品的質(zhì)量問題產(chǎn)生疑慮。這時，藥師需要依靠自身專業(yè)知識及適當?shù)臏贤记?，積極協(xié)助臨床醫(yī)師、護士處理藥物不良反應(yīng)（ADR）投訴。

舉一案例。某患者，女，50歲。因反復(fù)肛門部異物脫出于2012年1月10日來我院要求手術(shù)治療?；颊邿o藥物過敏史，六年前有子宮肌瘤手術(shù)史，無其他疾病史。入院后完善各項檢查，1月11日在聯(lián)合麻醉下行“混合痔PPH術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予加替沙星注射液和頭孢曲松/他唑巴坦聯(lián)合抗感染、卡絡(luò)璜鈉止血、七葉皂苷鈉消腫及補充能量等對癥治療。而后使用加替沙星注射液0.4 g，靜脈滴注，1次/日，期間未出現(xiàn)任何身體不適。1月12日再次靜脈滴注加替沙星注射液0.4 g，在該藥輸液過程中先感惡心，后嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，醫(yī)囑給予停藥，并給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后逐漸好轉(zhuǎn)。

患者發(fā)生不良反應(yīng)后情緒激動，懷疑該輸液所加藥品有誤或質(zhì)量存在問題，與醫(yī)師、護士發(fā)生爭論。對患者進行解釋無效，患者要求封存藥品。醫(yī)師無法溝通后通知藥師參與協(xié)助調(diào)查，進行解釋工作；一同對患者用藥史、不良反應(yīng)發(fā)生經(jīng)過進行核實。通過不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價：患者用藥及反應(yīng)發(fā)生時間順序合理；停用后反應(yīng)好轉(zhuǎn)；同時有文獻資料佐證；并已排除原患疾病等其他因素影響。關(guān)聯(lián)性結(jié)論：很可能。藥師向患者及其家屬解釋：同廠家同批號的藥品也會存在個體差異，屬合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)，與藥物質(zhì)量無關(guān)，也不是醫(yī)療事故，是藥品的特殊性質(zhì)決定了其難以避免的客觀存在；同時告知患者靜脈配置中心有四道核對工序以保證臨床藥品百分之百的準確率。經(jīng)解釋后患者及其家屬情緒逐漸好轉(zhuǎn)，并表示理解，積極配合醫(yī)師對癥治療?；颊叩诙煳从眉犹嫔承亲⑸湟?，單用頭孢曲松/他唑巴坦抗感染治療，未再出現(xiàn)胃不適，證實了藥師的評價結(jié)論是可信的。

通過這一事例可知，在患者出現(xiàn)不良反應(yīng)投訴時，藥師在溝通解釋中起了舉足輕重的作用。在溝通時，藥師應(yīng)注重專業(yè)知識與適當?shù)臏贤记上嘟Y(jié)合，大致有以下幾方面工作要做：

①藥師首先應(yīng)查看自己的工作流程是否有缺陷，同組輸液是否存在配伍禁忌，溶媒以及濃度選擇是否得當。例如注射用硫普羅寧必須使用專用的溶劑（5%碳酸氫鈉溶液），當不規(guī)范使用時會改變藥物的溶解性和化學穩(wěn)定性，降低使用有效性和安全性，同時增加藥液輸注時的局部刺激性，增加患者的疼痛[1]。

②在接到投訴時，藥師應(yīng)有效地收集和整理患者信息，了解患者的疾病史、用藥史、過敏史等。例如患者是否存在使用該藥的禁忌癥，有沒有合并使用其他藥物，是否有同類藥物過敏史等。如降血脂藥辛伐他汀、洛伐他汀均為前體藥物，需在體內(nèi)代謝為活性物質(zhì)才能發(fā)揮作用，因此肝功能不全患者慎用，建議選擇普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等。美國食品藥品管理局（FDA）提示，糖尿病患者禁用加替沙星，因為加替沙星有增加血糖、腎功能減退等副作用，說明書上有明確指示。

③查看護士是否按醫(yī)囑執(zhí)行，對特殊藥物前后輸液續(xù)接時是否更換輸液皮條或進行沖管、滴注速度是否遵照相關(guān)規(guī)定進行。尤其一些中藥注射液所含成分復(fù)雜，更應(yīng)謹慎，如熱毒寧注射液說明書中明確指出需沖管后再使用第二種藥物；對滴注速度在不同年齡段均有嚴格要求。

④與患者進行溝通前，藥師可以在時間允許的情況下從藥物說明書、相關(guān)文獻資料中獲取信息，在向患者解釋時能以循證醫(yī)學和循證藥學的角度說明藥物治療的合理性，使之更具說服力。例如這一案例中，藥師查閱資料時了解陳楚和[2]對244例加替沙星不良反應(yīng)報告的分析：明確記載ADR發(fā)生時間的有86例，發(fā)生最快者為首次使用加替沙星5 s，最遲為連續(xù)使用9 d后發(fā)生；244例ADR中消化系統(tǒng)損害69例，占28.48%，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。這一系列的數(shù)據(jù)，如果告知患者，可以增加患者對不良反應(yīng)的認同感和對藥師的信任度。

⑤與患者進行面對面溝通時，藥師應(yīng)掌握適當?shù)募记?。首先以溫和的話語平復(fù)患者的激動心情，然后尋找適當時機加以勸說和解釋?？梢愿嬖V他不良反應(yīng)的定義，相關(guān)的藥學知識，也可以告訴他醫(yī)院認真為他做了哪些服務(wù)，讓他消除誤解。

隨著我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作全面展開，對藥師在這項工作中的要求也日趨提高。藥師在處理不良反應(yīng)糾紛時應(yīng)注意溝通技巧，在保證正確用法用量的前提下，給予適當?shù)脑u價分析，輔助臨床做好不良反應(yīng)工作的宣傳，消除患者疑慮，積極配合醫(yī)師的臨床治療。

[1] 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：203-5.

[2] 陳楚和.244例加替沙星不良反應(yīng)報告分析 [J].醫(yī)藥導報，2010，29（6）：809-10.