卞曉潔 ，萬 波 ，葛衛(wèi)紅 ?

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部；2廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科

1 病歷摘要

患者男，37歲，身高 162 cm，體重 53 kg；因“腹痛、腹脹1周”入院?；颊呷朐簳r(shí)體溫正常，急性面容，皮膚及鞏膜無黃染，腹稍脹；完善相關(guān)檢查，明確診斷為：（1）腎病綜合征－微小病變型 （CKD-1期），（2）急性胰腺炎。

2 藥物治療過程

腎臟穿刺活檢病理結(jié)果提示：微小病變型腎病綜合征。明確患者為腎病綜合征高脂血癥引發(fā)急性胰腺炎。予急性胰腺炎對(duì)癥治療同時(shí)，加用甲強(qiáng)龍40 mg qd治療腎病綜合征；阿托伐他汀20 mg qd，降脂治療12天后，查尿蛋白/肌酐比值7.88 mg·μmol-1，尿蛋白完全緩解；血漿白蛋白 22.9 g·L-1，較前明顯升高；浮腫完全消退。CT提示胰腺輕度水腫，滲出較前有所好轉(zhuǎn)。進(jìn)食后輕度腹脹，無腹痛、腹瀉，無肉眼血尿、明顯泡沫尿，病情緩解，予以出院。

3 營養(yǎng)支持簡(jiǎn)況

患者入院前曾于外院禁食及藥物治療1周（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持方案不明。轉(zhuǎn)入我院前3天禁食，同時(shí)予泮托拉唑40 mg、qd×12 d抑酸，生長抑素3 mg持續(xù)12 h泵入×4 d抑制胰腺分泌，烏司他丁30萬u、q 8 h×2 d抑制蛋白酶活性，腸外營養(yǎng)支持8.5%復(fù)方氨基酸注射液500 mL+丙氨酰谷氨酰胺 20 g、qd×4 d，補(bǔ)液量共 1000 mL·d-1×3 d；第4天開始進(jìn)清流質(zhì)飲食；第5天開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，減少腸外營養(yǎng)，氨基酸輸注為：10.36%復(fù)方氨基酸注射液250 mL、qd×5 d；第6天開始進(jìn)食低鹽、低脂普食。患者入院12 d后腹痛、腹脹情況較前有所好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后仍感輕度腹脹。血漿白蛋白為22.9 g·L-1，較前明顯升高，浮腫完全消退，但仍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)查上腹部CT提示胰腺輕度水腫，滲出較前有所好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后仍有輕度腹脹，進(jìn)食量偏少，無法達(dá)到 25 kcal·kg-1·d-1營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)量。

4 臨床藥師評(píng)價(jià)與建議

4.1 早期補(bǔ)液量偏少，未補(bǔ)充膠體溶液

患者體重53 kg，雖然大量蛋白尿，但腎功能、每日小便量均正常。完全禁食狀態(tài)，宜按30～40 mL·kg-1·d-1補(bǔ)充液體量。該患者入院后前3天完全禁食，補(bǔ)液總量1000 mL·d-1，較正常補(bǔ)液量偏少，宜增加補(bǔ)液量至1500～2000 mL·d-1；同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充羥乙基淀粉等膠體溶液，減少滲入組織間隙中的液體量，從而減少胰腺滲出。

4.2 氨基酸單瓶輸注不合理

患者在外院治療已禁食1周，具體營養(yǎng)支持方案不明，入院后腹痛、腹脹未緩解，上腹部CT提示胰腺輕度水腫，有滲出，預(yù)計(jì)繼續(xù)禁食時(shí)間1周左右；入院查血白蛋白 7.7 g·L-1，前白蛋白 90.7 mg·L-1，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需行全腸外營養(yǎng)支持。入院前4天腸外營養(yǎng)支持方案：8.5%復(fù)方氨基酸注射液500 mL+丙氨酰谷氨酰胺20 g qd，為單瓶輸注氨基酸，未采取全合一腸外營養(yǎng)支持方式，補(bǔ)充氨基酸同時(shí)未補(bǔ)充非蛋白熱卡，造成氨基酸自身燃燒供熱，未完全作為蛋白底物合成蛋白，引起浪費(fèi)。臨床營養(yǎng)藥師建議：該患者甘油三酯 7.49 mmol·L-1，脂肪乳劑禁用，宜采取葡萄糖+氨基酸二合一全腸外營養(yǎng)支持方式，可予葡萄糖250 g·d-1（患者無糖尿病，胰島素可按 7～10 g∶1 U 補(bǔ)充），平衡型氨基酸：8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II）500 mL qd+丙氨酰谷氨酰胺20 g qd，同時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)及維生素和微量元素；該方案非蛋白熱氮比約100∶1，保證較合理蛋白合成。

另外，谷氨酰胺為腸道細(xì)胞大部分營養(yǎng)來源，急性胰腺炎患者因腸道水腫、禁食時(shí)間久，腸黏膜損傷可能性大，為預(yù)防患者腸細(xì)菌移位，靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺制劑，有利于保護(hù)患者腸道完整性。該患者原營養(yǎng)支持方案中含谷氨酰胺，有治療指征，為合理用藥。

4.3 未開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持

患者入院時(shí)有腸道排氣、排便，但腹痛、腹脹癥狀未緩解，可暫不予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；入院后2天采取急性胰腺炎對(duì)癥治療后，患者腹痛、腹脹癥狀有所緩解，可考慮逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐漸由全腸外營養(yǎng)支持過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。若該患者直接由腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口進(jìn)食，不利于患者病情恢復(fù)。

2008版《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南》對(duì)于急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持推薦意見為：輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（B）；急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（A）；推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)（A）；只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，才考慮給腸外營養(yǎng)支持（C）。有文獻(xiàn)報(bào)道：重癥胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）費(fèi)用低，且能夠降低感染率，可能有利于保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能。如果消化道有部分功能，能夠耐受EN，應(yīng)首選EN支持[1-2]。患者入院后第6天開始進(jìn)食低鹽、低脂普食，至入院第12天仍有輕度腹脹感，進(jìn)食后腹脹明顯，導(dǎo)致患者進(jìn)食量偏少，不利于疾病康復(fù)。臨床藥師建議：該患者可于入院后早期行鼻空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少胰腺外分泌，同時(shí)保證營養(yǎng)供給和腸道黏膜完整性。有文獻(xiàn)研究報(bào)道：中遠(yuǎn)端空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)胰蛋白酶分泌無刺激作用[3]；鼻胃管和鼻空腸置管分別予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在耐受性和臨床結(jié)局上無顯著性差異[4]；無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予，要素型都比標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)更少刺激胰腺分泌[5-6]。短肽型和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑空腸置管營養(yǎng)支持耐受性均良好，但短肽型較整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有更好的臨床結(jié)局[7]；胰腺分泌不足患者整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+酶替代治療與短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸收及耐受程度相當(dāng)[8]，但急性胰腺炎發(fā)作早期口服胰酶制劑無益處[9]，宜在急性胰腺炎恢復(fù)期使用胰酶制劑促進(jìn)消化，同時(shí)使胰腺充分休息。

5 總 結(jié)

臨床藥師建議該患者營養(yǎng)支持方案為：①患者急性胰腺炎早期腹痛、腹脹無法耐受可行無脂全腸外營養(yǎng)支持， 總熱量 25 kcal·kg-1·d-1， 氮量 0.15 g·kg-1·d-1。②當(dāng)患者腹痛、腹脹緩解后應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持總熱量、氮量不變。采用中遠(yuǎn)端鼻空腸置管可抑制胰腺外分泌，如患者無法耐受鼻空腸置管，可予以要素型或短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，但該兩種制劑口感差，患者依從性差，不易進(jìn)食足量熱卡。③空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)制劑宜根據(jù)患者腹瀉次數(shù)的耐受情況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、經(jīng)濟(jì)狀況選擇最佳制劑：要素型吸收最好，引起胰腺分泌最少，但價(jià)格貴，操作繁復(fù)，滲透壓高，可能引起腹瀉；恢復(fù)早期宜選用短肽型，但滲透壓高，可能引起腹瀉，且碳水化合物供能約占80%，糖尿病患者使用可能引起血糖升高；整蛋白型成分接近正常食物，對(duì)腸道代償有較好的刺激作用，但不適宜消化功能尚未恢復(fù)患者，可增加酶替代治療，其吸收程度與短肽型相當(dāng)。

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