周 旋，于 鋒

中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京 210009

臨床上，疾病嚴(yán)重程度較高，營養(yǎng)狀態(tài)受損較嚴(yán)重，年齡較大的病人很可能有營養(yǎng)不良的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員會對這些患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002，由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2002年推薦使用的篩查工具），如果這些患者不能經(jīng)口進(jìn)食或正常飲食進(jìn)食量不夠，就需要為這些患者制定與實施腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。

與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理性的給養(yǎng)途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來的感染風(fēng)險，又可以幫助患者腸道功能的恢復(fù)。有時臨床上也將腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用，最終使腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。

市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按其劑型不同可分為乳劑（如華瑞公司的“瑞代”、“瑞能”等）、混懸液（如紐迪西亞公司的“康全力”、“百普力”等）和粉劑（如雀巢公司的“維沃”，紐迪西亞公司的“能全素”等）3種。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按其用途又分為標(biāo)準(zhǔn)型和疾病特異型兩種。標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由標(biāo)準(zhǔn)比例的蛋白質(zhì)、脂肪和糖組成。臨床上常用的標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)制劑包括華瑞公司的“瑞素”和“瑞先”以及紐迪西亞公司的“能全力”。以“能全力”為例，其能量密度為1.5 kcal·mL-1，蛋白質(zhì)供能16%，碳水化合物供能49%，脂肪供能35%。標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)制劑適合大多數(shù)的使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，但是嚴(yán)重糖代謝異常和肝腎功能不全的患者要慎用。

除了標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，近年還出現(xiàn)了很多疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。比如紐迪西亞公司的“康全力”是糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。其碳水化合物來源主要是木薯淀粉和果糖（木薯淀粉是一種緩慢水解的多糖，可使血葡萄糖不會增高過多；果糖可以不需要胰島素即轉(zhuǎn)運入細(xì)胞中），且含有3種可溶性纖維和3種不溶性纖維，對控制血糖和血脂有益。糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用于糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者，能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，提高胰島素敏感性而減少胰島素用量，降低血糖指數(shù)（GI）。又如華瑞公司的“瑞能”是腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它是高脂低糖配方（因為腫瘤細(xì)胞不能用脂肪來供能）且富含ω-3脂肪酸，適用于出現(xiàn)包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙等病況的營養(yǎng)不良的腫瘤患者。美國雀巢公司的 “Nutren誖Pulmonary”是肺病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，是高脂、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，可減少二氧化碳的生成，從而減少慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留。其他疾病的特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑還包括免疫加強(qiáng)型（為添加精氨酸和魚油等提高機(jī)體的免疫功能成分的營養(yǎng)制劑）等。

雖然臨床上出現(xiàn)了很多商品化的疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但是這些腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中組成的相關(guān)改變或其他營養(yǎng)物質(zhì)的添加是否能使病人有確切的臨床效益還不可知。對此問題，國內(nèi)外有一些相關(guān)的臨床研究，現(xiàn)將其中的研究進(jìn)展予以總結(jié)。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的基本組成

1.1 脂肪與糖的比例

1.1.1 高脂低糖 國外比較低糖營養(yǎng)液（脂肪40%～55%，糖28%～40%）與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液（脂肪29%～30%，糖49%～53%）的研究發(fā)現(xiàn)，使用兩種營養(yǎng)液患者的死亡率、感染率和ICU住院時間并沒有區(qū)別。但是高脂組的呼吸機(jī)使用天數(shù)明顯低于對照組[1]，且高脂組的血糖水平和胰島素用量明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組[2-3]。實驗證明，高脂營養(yǎng)液能減少呼吸衰竭病人的呼吸機(jī)使用天數(shù)，幫助高血糖重癥病人更好地控制血糖，但是常規(guī)使用高脂營養(yǎng)液會增加費用，所以不建議作為常規(guī)使用。

1.1.2 低脂高糖 國外研究發(fā)現(xiàn)，低脂腸內(nèi)營養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)比較，不能改變燒傷患者的死亡率，但能顯著降低肺炎的發(fā)生率和減少住院時間[4]。但是目前存在的低脂營養(yǎng)液主要為要素型或半要素型，生產(chǎn)低脂型（脂肪提供14%的熱量）的整蛋白型營養(yǎng)液的可行性還不明確?？紤]到要素型營養(yǎng)液的費用和安全性問題，目前不推薦使用低脂高糖營養(yǎng)液。

1.2 蛋白質(zhì)含量

蛋白質(zhì)是人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，它與人的肌肉合成、器官功能維持以及免疫功能息息相關(guān)。盡管出現(xiàn)了一些商品型高蛋白營養(yǎng)液，但是國外研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)含量對死亡率和感染率并沒有影響，而且還會增加費用。

Clifton等[5]的研究比較了低蛋白營養(yǎng)液（蛋白提供14%的熱量，如“Traumacal”）與高蛋白營養(yǎng)液（蛋白提供 20%的熱量，如“Magnacal”）對頭部受傷患者的影響，發(fā)現(xiàn)高蛋白組的細(xì)菌感染率反而比低蛋白組高，所以頭部受傷患者或重癥患者并不推薦使用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 整蛋白與短肽

國內(nèi)的一般商品制劑按蛋白質(zhì)來源分為整蛋白型與短肽型。整蛋白型適于胃腸道功能正常病人，其優(yōu)點是價廉、味美、滲透壓較低，不易引起高滲性腹瀉。短肽型是預(yù)消化的蛋白質(zhì)，適于消化和吸收功能受限的病人，它滲透壓比氨基酸型低，吸收不遜于氨基酸，但是它比整蛋白型營養(yǎng)液的費用高。

國外研究發(fā)現(xiàn)，使用整蛋白型和短肽型營養(yǎng)液對患者愈合的最終指標(biāo)如死亡率、感染發(fā)生率等并沒有區(qū)別，但是使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有縮短住院時間的趨勢[6]。關(guān)于何種制劑能減少腹瀉不良反應(yīng)尚存在爭議，Meta分析發(fā)現(xiàn)整蛋白組與短肽型組相比營養(yǎng)液引發(fā)的腹瀉發(fā)生率并沒有區(qū)別，同時這兩組之間熱量與蛋白的攝入量也并沒有區(qū)別。但是短肽組的費用較高，所以除了有胃腸道并發(fā)癥（如短腸綜合征、胰腺炎等）的患者，其他患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)使用整蛋白型配方而不是短肽型。

1.4 pH

有學(xué)者認(rèn)為，因為普通進(jìn)食是通過胃液對食物進(jìn)行預(yù)消化，使之變?yōu)樗嵝院筮M(jìn)入小腸，所以酸性營養(yǎng)液可能更符合患者的生理進(jìn)食狀態(tài)，進(jìn)而與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液相比改善患者預(yù)后。

國外有實驗比較酸性營養(yǎng)液（pH為3.5～4.8）與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液（pH為6.8）的治療效果，發(fā)現(xiàn)酸性營養(yǎng)液有可能增加死亡率，但可減少感染發(fā)生的趨勢[7]。由于酸性營養(yǎng)液有可能具有隱性的傷害，所以臨床不建議使用酸性營養(yǎng)液，也不建議胃液與營養(yǎng)液一起回輸。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)中的各種添加劑

2.1 纖維素

纖維素能吸收水分，利于排便，促進(jìn)消化酶分泌，影響血糖水平，降低膽固醇，影響礦物質(zhì)吸收和維護(hù)結(jié)腸黏膜的完整性。目前國內(nèi)很多腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都添加纖維素，包括水溶性纖維素（如果膠、水解瓜爾膠、車前子等）和不溶性纖維素（如大豆多糖等）。

國外有研究表明，水溶性維生素可以減少腹瀉發(fā)生的天數(shù)和發(fā)生腹瀉的人數(shù)[8]。但是匯總所有研究發(fā)現(xiàn)，是否添加纖維素（水溶性或不溶性）對腹瀉并沒有影響。

2.2 魚油

魚油中含有豐富的多不飽和脂肪酸（PUFA），具有降低血脂血壓，抑制血栓，保護(hù)視力，增強(qiáng)智力，抑制過敏和炎性反應(yīng)，抑制癌細(xì)胞形成和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)胰島素的分泌，增強(qiáng)細(xì)胞及體液免疫等作用。

國外試驗證明，使用含魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著降低28天內(nèi)死亡率，降低感染發(fā)生以及獲得性肺炎的發(fā)生率，減少ICU的住院時間以及呼吸機(jī)的使用天數(shù)。試驗還證明，含魚油的營養(yǎng)制劑能減緩器官衰竭[9-10]，降低 MODS[11]和 SOFA 評分[12]。同時含魚油的營養(yǎng)制劑還能改善氧合，改善肺靜態(tài)順應(yīng)性和肺阻力[13]，但是它并不能減少胃腸道事件的發(fā)生[14]。實驗證明，與標(biāo)準(zhǔn)高脂腸內(nèi)營養(yǎng)配方相比，急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者[15-16]使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)配方效果更好。

2.3 谷氨酰胺

谷氨酰胺是人體血漿和細(xì)胞內(nèi)最豐富的氨基酸，占體內(nèi)游離氨基酸池的60%，對恢復(fù)小腸黏膜的組織形態(tài)的完整性起重要作用。應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺缺乏是腸黏膜損害的重要原因。由于谷氨酰胺對人體免疫系統(tǒng)有支持作用，所以國內(nèi)外有較多關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺的研究。

國內(nèi)外有3項關(guān)于燒傷病人的研究（Garrel等[17]，周亞平等[18]，彭曦等[19]），2項關(guān)于外傷病人的研究（Houdijk等[20]和 McQuiggan等[21]）和 3項關(guān)于所有ICU 病人的研究（Jones等[22]，Hall等[23]，Luo 等[24]）。綜合這些研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加谷氨酰胺對死亡率并沒有影響，但是能有效減少感染并發(fā)癥，減少患者的住院時間。所以建議燒傷和外傷病人使用添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但是其他病人使用添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑效益尚不明確。

2.4 精氨酸

近年來，精氨酸因在臨床免疫營養(yǎng)治療中的作用日益凸現(xiàn)而倍受重視。它能提高機(jī)體免疫功能、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、降低分解代謝、保護(hù)胃腸黏膜，是目前營養(yǎng)藥理學(xué)的重點研究對象。精氨酸雖為非必需氨基酸，但在諸如創(chuàng)燒傷、手術(shù)、癌癥、膿毒癥等代謝應(yīng)激時，則成為必需氨基酸，它是在病理狀態(tài)時必需補充的重要免疫營養(yǎng)素。

國內(nèi)外有很多在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸的研究，綜合這些研究可以看出腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸雖然對死亡率和感染并發(fā)癥并沒有影響，但是能減少住院天數(shù)和機(jī)械通氣的天數(shù)。但是精氨酸有可能對膿毒癥患者造成危害，增加治療成本[25]。

2.5 免疫增強(qiáng)劑:鳥氨酸-α-酮戊二酸（OKG）

OKG是一種化學(xué)合成劑，由天然的鳥氨酸和α-酮戊二酸結(jié)合構(gòu)成。上述氨基酸均可以在魚禽肉食中得到，但是OKG只能通過營養(yǎng)補劑獲得。經(jīng)過動物及人體實驗證明，外傷（尤其是燒傷或燙傷）患者服用OKG后，不但能提高生長激素、胰島素和胰島素樣生長因子Ⅰ的水平，而且可抑制肌纖維的降解，節(jié)約蛋白質(zhì)，起到修復(fù)肌肉損傷的作用；OKG還可以阻礙因外傷引起的肌肉內(nèi)“谷氨酰胺池”水平的降低，促使空腸內(nèi)谷氨酰胺的濃度上升，從而提高機(jī)體免疫功能。然而國內(nèi)關(guān)于OKG的研究還比較少。

國外研究發(fā)現(xiàn)，OKG可以顯著縮短傷口愈合時間[26]，增加傷口愈合評分[27]，同時促進(jìn)氮平衡，改善營養(yǎng)指標(biāo)。OKG是精氨酸的前體，而精氨酸的給藥存在安全問題。雖然臨床研究中觀察到傷口愈合指標(biāo)的改善，但是使用OKG的可行性和成本仍然制約著它成為腸內(nèi)營養(yǎng)中的常規(guī)添加物。

3 展 望

腸內(nèi)營養(yǎng)組成的研究取得了很多進(jìn)展，這些研究促進(jìn)了腸內(nèi)營養(yǎng)給藥的安全、合理、有效。然而腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究才剛剛起步，還有很長的路要走。希望能有更多、更規(guī)范的多中心隨機(jī)對照研究，為腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳組成提供更好的臨床證據(jù)。

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