夏本杰，董革輝，蔡小軍

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院暨遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

脊柱胸腰段骨折是臨床上骨折的多發(fā)部位，文獻(xiàn)報(bào)道，胸腰段骨折占脊柱骨折的30% ～60%［1］。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內(nèi)固定并植骨融合術(shù)是治療胸腰段骨折較為常用的方法，但由于其常常存在對(duì)傷椎的復(fù)位不理想、對(duì)后凸畸形矯正效果維持不滿意及內(nèi)固定物松脫和斷裂等缺點(diǎn)［2］。近年來，陸續(xù)有不少報(bào)道指出經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘在脊柱胸腰段骨折的治療中效果良好。我院自從2008年3月至2010年5月對(duì)34例脊柱胸腰段骨折的患者采用后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療后取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料 2008年3月至2010年5月我院共收治34例脊柱胸腰段骨折患者，男23例，女11例:年齡19～55歲，平均35歲。致傷原因:高處墜落傷11例，重物壓砸傷9例，車禍傷14例。骨折節(jié)段T11節(jié)段3例，T12節(jié)段12例，L1節(jié)段10例，L2節(jié)段9例。神經(jīng)功能損傷程度按Frankel分級(jí):C級(jí)6例，D級(jí)13例，E級(jí)15例。術(shù)前所有患者均行脊柱胸腰段普通X線檢查及以傷椎為中心的CT密掃和重建，了解骨折情況。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均俯臥位，采用氣管插管全麻，保持腹部懸空后充分利用體位復(fù)位傷椎。以傷椎棘突為中心作8～10 cm長(zhǎng)后正中切口，充分顯露傷椎及相鄰上下各一椎體后部結(jié)構(gòu)。胸椎采用Roy－Camille法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。傷椎臨近椎體先用椎弓根“探子”探查釘?shù)啦⒂肅－arm機(jī)透視釘?shù)罒o誤后置釘，傷椎椎弓根置釘全部選用多軸椎弓根螺釘以便安裝連接棒，傷椎的釘?shù)酪脖仨氂米倒疤阶印碧讲?，四壁完整方才置釘。置釘完畢，?duì)有爆散骨折塊突入椎管及有神經(jīng)損傷的患者采用癥狀側(cè)椎板或全椎板切除，將突入椎管的骨折塊用脊柱花刀輕輕砸入椎體減壓。將連接棒頂彎后安裝在兩側(cè)椎弓根螺釘上，根據(jù)C－arm機(jī)透視決定是否需要撐開，緊固各螺母，對(duì)于行全椎板切除減壓的患者安裝橫向連接裝置。大量生理鹽水沖洗切口，取自體髂骨或用人工骨行后外側(cè)植骨融合，切口內(nèi)留置一或兩枚負(fù)壓引流管引流。術(shù)后給予止痛48 h，術(shù)后切口引流24～48 h或24 h引流量小于50 mL拔除，術(shù)后1周囑患者在床上行腰背肌功能練習(xí)，術(shù)后10～12 d拆線出院。

1．3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)前有神經(jīng)癥狀者靜滴甘露醇及地塞米松3～5 d，神經(jīng)營養(yǎng)藥1周，術(shù)后24～48 h或24 h引流小于50 mL拔除引流管;術(shù)后3 d時(shí)復(fù)查X片了解骨折復(fù)位及椎弓根螺釘位置情況。術(shù)后1周時(shí)開始行腰背肌鍛煉，術(shù)后2周后在支具保護(hù)下逐漸坐、站立，術(shù)后3月時(shí)解除支具外固定，術(shù)后半年恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24月，平均隨訪時(shí)間14月。隨訪的主要內(nèi)容包括Cobb角的測(cè)量、椎體高度的變化、內(nèi)固定物穩(wěn)定情況和骨折愈合情況。本組所有患者均骨性愈合，愈合后復(fù)查X線椎體高度無明顯丟失、內(nèi)固定物無松脫及斷裂，神經(jīng)功能均有不同程度的康復(fù)，未出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)損傷(見表1及圖1)。

表1 手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)椎體壓縮和Cobb角對(duì)比情況

圖1 L2椎體壓縮骨折術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X片

3 討論

胸腰段骨折是臨床常見的骨折，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不穩(wěn)定的胸腰段骨折應(yīng)手術(shù)治療，尤其是合并神經(jīng)損傷時(shí)更應(yīng)該積極的手術(shù)以減壓并矯正畸形、恢復(fù)脊柱的序列、融合最少的節(jié)段重建脊柱的穩(wěn)定性［3］?，F(xiàn)多主張采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內(nèi)固定并植骨融合術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、復(fù)位效果滿意而成為后路治療胸腰段骨折的主要術(shù)式。隨著臨床應(yīng)用的增多，該術(shù)式常引起較高的不良并發(fā)癥，尤其是遠(yuǎn)期傷椎復(fù)位高度的丟失、Cobb角的增加以及斷釘、斷棒和螺釘松動(dòng)的并發(fā)癥更是高達(dá)21%［4］。在傷椎置入椎弓根螺釘后顯著改善了螺釘?shù)膽?yīng)力分布，降低了臨近椎體內(nèi)椎弓根螺釘?shù)呢?fù)荷，并且為傷椎的復(fù)位提供了可靠的支點(diǎn)，同時(shí)可將前縱韌帶適當(dāng)?shù)臓坷芨玫木S持復(fù)位效果，使固定的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)［5］而避免或減少了傳統(tǒng)內(nèi)固定方法治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。然而對(duì)胸腰段骨折是選擇長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定還是短節(jié)段內(nèi)固定目前國內(nèi)學(xué)派尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為短節(jié)段固定創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、最大限度的保留了患者的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，值得推廣使用，但文獻(xiàn)報(bào)道，傷椎未置釘?shù)亩坦?jié)段固定失敗率高達(dá)9% ～54%［6］。雖然長(zhǎng)節(jié)段固定可以增加局部穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定的失敗率，但長(zhǎng)節(jié)段固定后因較多的未損傷運(yùn)動(dòng)節(jié)段被固定，會(huì)加速臨近椎間盤的退變。本組患者我們?yōu)榱吮M量保留未損傷的運(yùn)動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能采取短節(jié)段固定，并且采取傷椎椎弓根置釘使術(shù)后傷椎的復(fù)位后高度的丟失、斷釘、短棒及螺釘松動(dòng)的并發(fā)癥明顯降低，遠(yuǎn)期效果良好。

通過本組手術(shù)，我們體會(huì)道:雖然采用經(jīng)后路傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，能達(dá)到較好的臨床效果，但有以下幾點(diǎn)仍需注意:①確診并完善術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)，若骨折時(shí)間過久手術(shù)會(huì)導(dǎo)致復(fù)位效果欠佳。②傷椎能雙側(cè)置釘時(shí)最好雙側(cè)都置釘，若傷椎椎弓根損傷重，選擇椎弓根較好側(cè)行單側(cè)置釘。③置入傷椎的螺釘不必過長(zhǎng)或過粗。④及時(shí)行自體骨或人工骨植骨，必要時(shí)可以經(jīng)傷椎椎弓根行傷椎椎體內(nèi)植骨，只有行植骨融合才能重建穩(wěn)定性，減少矯正角度的丟失，防止因矯正度的丟失而再次出現(xiàn)后凸畸形。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，可達(dá)到良好的復(fù)位效果，有效糾正后凸畸形，能更好的維持傷椎的復(fù)位高度，減少內(nèi)固定松脫及斷裂的并發(fā)癥，值得臨床推廣及使用。

［1］林心如，趙玲秀，石繼川，等．經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):239 －242．

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