龍仙萍，石 蓓，汪 松

(1．遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科;2．急診科;貴州 遵義 563099)

急性腹痛指腹痛持續(xù)時(shí)間小于24 h，是急診工作中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，心血管疾病中有5% ～10%因急性腹痛而就診。臨床醫(yī)生很容易將腹痛局限于消化系統(tǒng)疾病本身，而對(duì)心血管源性腹痛缺乏認(rèn)識(shí)，從而貽誤了治療機(jī)會(huì)。將我院2008年8月至2012年3月收治的18例患者以腹痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病病因分析如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料 本組18例，男17例，女1例，年齡35～76歲，平均47.5歲。有高血壓病史3例，糖尿病病史2例，高血壓病史+糖尿病病史2例，高血壓病史+血脂異常1例，動(dòng)脈粥樣硬化2例，血脂異常3例，慢性胃炎病史3例，胃潰瘍及十二指腸潰瘍病史2例;腹痛伴發(fā)惡心、嘔吐、返酸者13例，腹瀉者2例，伴心悸、胸悶者2例，呼吸困難1例;情緒激動(dòng)、勞累等誘發(fā)的13例，進(jìn)食后誘發(fā)1例，余4例無(wú)相關(guān)誘發(fā)因素;腹痛部位:右上腹9例，左上腹2例，劍突下2例，左下腹1例，右下腹1例，全腹1例，位置不固定2例;壓痛不明顯12例，有壓痛6例，其中腹肌緊張及反跳痛2例;腹痛性質(zhì):陣發(fā)性10例，持續(xù)性8例，其中3例牽涉到背部和腰背部。

1．2 診斷方法 根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查(血、尿、便常規(guī)、生化、超聲、X線、心電圖、CT、MRI、造影等)，本組病例診斷均明確。

2 結(jié)果

2．1 誤診情況 誤診為急性胃炎5例，胃潰瘍和十二直腸潰瘍4例，急性膽囊炎2例，急性闌尾炎1例，急性胃穿孔1例，急性胰腺炎2例，泌尿系統(tǒng)結(jié)石2例，急性腸梗阻1例。

2．2 最后診斷病因構(gòu)成比率(見(jiàn)表1)。

表1 心血管疾病源性急性腹痛18例病因構(gòu)成及診斷依據(jù)

2．3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 18例患者均診斷明確，其中15例針對(duì)病因治療后病情得到控制，于5～28 d出院，1例誤診4 d后腹主動(dòng)脈聞及收縮期雜音，左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，動(dòng)脈CT提示夾層由升主動(dòng)脈撕裂至髂內(nèi)動(dòng)脈放棄治療，1例誤診3 d咯中等量鮮血，胸部CT檢查診斷肺梗死，經(jīng)搶救7 d無(wú)效死亡，1例廣泛前壁心肌梗死死于室顫。

3 討論

急性腹痛多數(shù)由消化系統(tǒng)疾病引起，其他系統(tǒng)疾病也占一定比例，有報(bào)道心血管疾病占0.7%，其中血管性疾病占 0.5%，心臟疾病占0.2%［1］。本組18例病例病因回顧分析顯示:血管疾病占78%，心臟疾病占22%，與報(bào)道稍有差別，可能與不同地區(qū)、不同年齡和性別，其腹痛的病因可能有差異有關(guān)。引起腹痛的原因多而復(fù)雜:如炎癥、穿孔、出血、梗阻、扭轉(zhuǎn)、血管疾病、損傷、腹外臟器疾病、中毒及全身性疾病等，但上述原因引起腹痛，除了典型臨床表現(xiàn)外，往往腹部體征明顯，如腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，結(jié)合相關(guān)輔助檢查如 B超、X線、胃鏡等多能診斷明確［2］。而多數(shù)心血管疾病患者，出現(xiàn)腹痛臨床癥狀，常表現(xiàn)壓痛、反跳痛體征缺如，臨床表現(xiàn)和體征分離。針對(duì)本組18例病例，不同源性心血管疾病引起腹痛可能有不同原因，而冠心病、心肌病、心肌炎、心包疾病、心律失節(jié)，心力衰竭等引起腹痛癥狀，可能與下面原因有關(guān):①因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面，缺血性心肌病發(fā)作時(shí)，心肌缺血、缺氧，乳酸等代謝產(chǎn)物過(guò)多積聚，刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛。②AMI所致心包炎可引起心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后角，與上腹部傳來(lái)的感覺(jué)纖維共存于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳至丘腦和大腦皮質(zhì)后使患者產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺(jué)，此類以下壁AMI多見(jiàn)。③AMI時(shí)因有效循環(huán)血容量不足而致心排血量下降，胃腸平滑肌細(xì)胞缺血，出現(xiàn)反射性痙攣性腹痛。④心臟下壁有眾多膈神經(jīng)分布，各種心包疾病侵及膈胸膜時(shí)，疼痛可向肩背部及上腹部放射。⑤心臟血管病發(fā)作時(shí)，全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于高度應(yīng)激狀態(tài)，可引起急性胃腸黏膜缺血、缺氧及潰瘍而致腹痛。⑥心力衰竭:急性心力衰竭時(shí)，右房壓力及肺循環(huán)壓力均增高，下腔靜脈回流障礙，致胃腸道和肝急性淤血、肝包膜急劇膨脹，胃腸道平滑肌痙攣，引起劇烈腹痛。上述疾病以急性腹痛為主要表現(xiàn)時(shí)，多數(shù)伴消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐，少數(shù)患者可有反射性腹肌痙攣，出現(xiàn)不同程度的腹肌緊張，而胸悶、呼吸困難等癥狀較輕，易被誤診為急腹癥?；仡櫛窘M資料顯示:病例中都是中老年患者，病史中有心血管疾病的多個(gè)危險(xiǎn)因素，如有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化或有心臟病發(fā)作史，長(zhǎng)期吸煙及血脂代謝異常等，雖病史中也有慢性胃炎及潰瘍病史，但發(fā)作腹痛與飲食無(wú)關(guān)，腹痛原因不明者，尤其有上述易患因素者，應(yīng)常規(guī)作心電圖、血清酶、心臟超聲、冠脈CT或冠脈造影等檢查，可明確診斷和鑒別診斷。⑦主動(dòng)脈夾層:因由于主動(dòng)脈內(nèi)膜裂開(kāi)、剝脫，形成主動(dòng)脈夾層，疼痛可由T1～L1脊神經(jīng)支配的部位放射，引起上腹部疼痛，而當(dāng)動(dòng)脈真腔受壓腸缺血時(shí)也可引起上腹痛，如血液滲入腹腔引起腹膜刺激征時(shí)，也可產(chǎn)生劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，類似急腹癥癥狀和體征而誤診。本組2例患者均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹部疼痛，呈刀割樣，而2例患者均有高血壓病史，其中1例就診時(shí)血壓210/120 mmHg，急診降壓后患者腹痛癥狀逐漸緩解，當(dāng)時(shí)行主動(dòng)脈CT即診斷明確，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，20 d癥狀好轉(zhuǎn)出院;而另1例患者血壓僅160/98 mmHg，間斷腹痛4 d后體查腹主動(dòng)脈聞及收縮期雜音，左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，行主動(dòng)脈CT提示夾層由升主動(dòng)脈撕裂至髂內(nèi)動(dòng)脈。以后臨床中遇到此類表現(xiàn)的患者，盡早行X線、超聲、CT或者磁共振檢查，可明確診斷。⑧急性腹痛型肺動(dòng)脈栓塞:由微血栓、小血栓、大血栓聯(lián)合阻塞肺循環(huán)，引起急性神經(jīng)反射性腹痛、惡心、嘔吐。本組1例患者以急性腹痛就診，但查體缺乏腹部體征，病程72h后出現(xiàn)呼吸困難明顯伴胸痛，咯中等量鮮血，行肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷肺栓塞，積極抗凝、溶栓等治療癥狀無(wú)緩解，死亡。最后家屬補(bǔ)充病史患者因患雙下肢靜脈炎，不愿意行走，長(zhǎng)期在家臥床休息。對(duì)于就診初始懷疑肺栓塞的患者，結(jié)合病史及行相關(guān)輔助檢查如:血?dú)?、心電圖、D－二聚體、肺部CT及肺動(dòng)脈造影可以診斷明確，而肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金指標(biāo)。

通過(guò)18例病例病因回顧分析，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病造成誤診的原因可能如下:臨床醫(yī)生知識(shí)欠缺，臨床思維局限，還是本著腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭的理念，不能對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)疾病融會(huì)貫通，詢問(wèn)病史不詳，體格檢查欠詳細(xì)，選擇必要輔助檢查欠妥當(dāng)。因而臨床一線醫(yī)生因加強(qiáng)理論與實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，拓開(kāi)思路，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)全面全身體格檢查，合理選擇完善輔助檢查，對(duì)所采集病史、體征和相應(yīng)輔助檢查結(jié)果做出分析，才能加強(qiáng)疾病的診斷和鑒別診斷，才能真正的診治好以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的心血管疾病，避免誤診，才能提高以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的心血管疾病的診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確率，避免誤診而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。

［1］司連芝．急性心血管源性腹痛臨床分析［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009(20):88．

［2］鄺賀齡．內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)［M］．第5版．人民衛(wèi)生出版社，2006．423 －448．