花 偉

(貴陽市婦幼保健院 婦科，貴州貴陽 550003)

臨床上異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化的趨勢，其中輸卵管妊娠占了95%以上，對于患輸卵管妊娠有保留生育要求的患者，保留輸卵管的治療效果尤顯重要［1］。單純實施腹腔鏡下保留輸卵管的手術(shù)，有可能發(fā)生持續(xù)性異位妊娠(PEP)的不足。因此，降低腹腔鏡治療異位妊娠中PEP的發(fā)病率，是臨床探索的熱點問題。我們觀察了32例腹腔鏡術(shù)中同時應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)后PEP下降的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 2009年1月至2011年3月收治輸卵管妊娠并有保留生育要求的患者64例，兩組年齡18～38歲，平均26.7歲，其中輸卵管壺腹部妊娠37例，峽部妊娠17例，傘部妊娠10例。設(shè)輸卵管壺腹部妊娠18例，峽部妊娠9例，傘部妊娠5例為腹腔鏡聯(lián)合MTX治療組，余下32例為單純腹腔鏡手術(shù)對照組，兩組在患者年齡，孕周，包塊大小，血β－HCG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)前依據(jù)病史、體征、血β－HCG測定和盆腔或陰道B超檢查確診，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實。

1．2 診斷PEP的標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后72 h檢查血β－HCG仍升高，不降或72 h下降幅度小于55%。②術(shù)后12 d血β－HCG仍然未恢復(fù)正常;③術(shù)后再次發(fā)生腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。符合上述3項中的1項即可以診斷為PEP。

1．3 手術(shù)方法 兩組均在全麻下行腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)?；颊哳^低臀高，膀胱截石位，CO2氣腹，于臍上緣穿刺建立氣腹后，于左、右下腹分別穿刺第2、3孔為操作孔。輸卵管開窗取胚術(shù):在輸卵管腫物表面最薄弱處縱行電切1～2 cm，鉗夾出妊娠產(chǎn)物及血塊并電凝止血。輸卵管傘端擠壓術(shù):分離鉗置病變部位處擠壓，至妊娠物從輸卵管傘端排出。同時行盆腔粘連松解及對側(cè)輸卵管的檢查治療。沖洗清除血凝塊。從操作孔取出絨毛組織及機(jī)化血塊，吸凈血液及血塊，檢查患側(cè)輸卵管無出血。聯(lián)合MTX組用MTX50 mg生理鹽水稀釋后在鏡下注入病灶及病灶周圍處，術(shù)畢檢查局部無活動性出血后，排出腹內(nèi)氣體，取出器械并結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查血β－HCG的同時觀察MTX毒副作用。

2 結(jié)果

兩組患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合MTX組術(shù)后有1例發(fā)生PEP，發(fā)生率3.13%;對照組有3例發(fā)生PEP，發(fā)生率為9.37%，術(shù)后72 h血β－HCG值下降幅度大于單純腹腔鏡組，血β－HCG恢復(fù)正常的時間短于單純腹腔鏡手術(shù)組，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

毒副作用觀察:腹腔鏡聯(lián)合MTX治療組術(shù)后無1例出現(xiàn)藥物副反應(yīng)。

表1 兩組術(shù)后72小時血β－HCG值下降幅度，血β－HCG恢復(fù)正常的時間及PEP發(fā)生率

3 討論

1977年由Kelly首次報道了PEP，主要是指輸卵管妊娠保守性手術(shù)后，未能完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞，術(shù)后血β－HCG滴度不下降或反而上升［2］。單純腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠，是通過腹腔鏡下清除輸卵管內(nèi)妊娠物及凝血塊，不能完全清除輸卵管內(nèi)妊娠物，很容易使管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞殘留或深入肌層，形成持續(xù)性異位妊娠。PEP是異位妊娠保守性治療后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)研究報道［3，4］，腹腔鏡保守性手術(shù)后 PEP 為3% ～20%。

MTX是腫瘤化療最常用的抗代謝類藥物，滋養(yǎng)細(xì)胞對其高度敏感［5］。MTX通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收［6］。本組資料是在腹腔鏡下病灶及周圍注入MTX，使藥物能直接作用于殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞。在32例腹腔鏡聯(lián)合MTX組的觀察中看到，術(shù)后血β－HCG下降幅度較對照組大，血β－HCG恢復(fù)正常時間較對照組短，并且無1例發(fā)生藥物副反應(yīng)。持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為3.13%，明顯低于對照組的9.37%，表明了輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)中同時應(yīng)用甲氨蝶呤能降低持續(xù)宮外孕的發(fā)生，是值得推廣應(yīng)用的治療方法。

［1］高玉民，張新艷，段素芬．持續(xù)性異位妊娠的研究進(jìn)展［J］．國外醫(yī)學(xué)．婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2003，30(2):76 －78．

［2］李忠祥，候明濱，盧麗萍，等．持續(xù)性異位妊娠的研究進(jìn)展［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15(6):131．

［3］高淑鳳，李桂榮，陳茜松，等．輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)保留輸卵管后持續(xù)性異位妊娠相關(guān)因素的探討［J］．中國婦幼保健，2007，(22):2960 －2961．

［4］朱蘭，王含必．持續(xù)性異位妊娠［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(6):410 －412．

［5］李嘵艷．MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠療效觀察［J］．實用醫(yī)技雜志，2008，15(26):3590．

［6］胡振興，林萍，喬杰．預(yù)防性應(yīng)用MTX在腹腔鏡保守性治療異位妊娠中的作用探討［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，5(3):173 －176．