李雯 吳中亮 賈紅閣 施艷 劉學(xué)東

Brown-Vialetto-Van Laere綜合征（BVVL）是一種臨床罕見疾病，主要特征為腦橋、延髓麻痹，有時會累及脊髓前角細(xì)胞和下運動神經(jīng)元。表現(xiàn)為雙側(cè)進行性神經(jīng)性耳聾及其他顱神經(jīng)麻痹，以Ⅶ，Ⅸ，ⅩⅡ顱神經(jīng)多見，?？衫奂昂粑?。本篇描述了2例BVVL綜合征患者并進行隨訪。

1 資料

病例1，患者女，31歲，20年前出現(xiàn)雙側(cè)聽力下降，右側(cè)明顯，10年前左側(cè)聽力進一步下降，4年前行走不穩(wěn)，夜間明顯，1年前出現(xiàn)頭暈，聲音嘶啞，言語不清，伴有乏力，飲水嗆咳，自覺雙手活動笨拙，食欲差，大小便正常，于2009年11月20日入院。既往史無特殊。

專科查體：神清，言語不清，聲音嘶啞，雙眼視力及眼球運動正常，Rinne試驗：骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)，氣導(dǎo)消失，伸舌居中，右側(cè)舌肌萎縮，可見舌肌纖顫，咽反射遲鈍，有吞咽苦難及飲水嗆咳。四肢肌力5級，肌張力正常，雙上肢腱反射（＋），雙下肢腱反射（＋＋＋），四肢套式樣深淺感覺減退，共濟運動協(xié)調(diào)。病理征陰性。

輔助檢查：頭顱MRI、胸椎MRI、胸片未見異常。肌電圖：舌肌平均波幅增高、右腓運動神經(jīng)受損，誘發(fā)電位：VEP：雙眼P100波幅降低，波形分化欠佳，左眼P100潛伏期稍延長；BAEP：雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化不清；SEP：雙正中神經(jīng) N20波幅降低，左脛神經(jīng)P40波消失，右脛神經(jīng)P40波潛伏期延長。喉鏡所見：雙聲帶稍充血，左聲帶固定不動，右聲帶動度差。TCD：左側(cè)大腦后動脈血流速度增快，椎－基底動脈血流速度增快。眼震電圖：①雙側(cè)半規(guī)管麻痹，②視動中樞試驗未見明顯異常，③未引出位置性眼震。

入院診斷：BVVL綜合征。

入院后給予改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，15個月后隨訪病情無明顯變化。

病例2：患者女，31歲，2002年雙耳聽力下降，。2005年癥狀加重，2010年雙側(cè)視力下降，4～5米看不清人臉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“球后視神經(jīng)炎”，給予糖皮質(zhì)激素治療后無明顯改善，后服中藥治療（具體不詳）視力明顯恢復(fù)。2010年行走不穩(wěn)，四肢無力，肌肉萎縮，雙手明顯，同時出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，體重明顯減輕，由 47.5 kg到 36 kg，于 2010年 12月23日入院。父母近親結(jié)婚，均體??；其大哥患有類似疾病，已夭折，具體死因不詳，二哥因肝腹水去世。家系見圖1。

?？撇轶w：神清，眼球運動正常，雙耳Rnner試驗，骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)，氣導(dǎo)消失，吞咽困難、飲水嗆咳，右側(cè)舌肌萎縮，咽反射（+）。四肢及軀干肌肉均萎縮，尤以雙手大魚際肌、小魚際肌和骨間肌萎縮明顯。四肢肌力5級，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+++），指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗欠協(xié)調(diào)，雙側(cè)病理征陰性。

輔助檢查：腦脊液神經(jīng)損傷三項：MBP19.79 ng／mL，S?100B 0.39 ng／mL，NSE 44.40 ng／mL。頭顱 MRI、胸片、心電圖正常。 頸椎 MRI：頸 3／4、4／5、5／6、6／7 椎間盤輕度膨出。 肌電圖：右舌肌、左三角肌、雙側(cè)第一骨間肌、右股四頭肌神經(jīng)源性損傷；雙尺、脛、腓運動神經(jīng)受損，雙腓腸感覺神經(jīng)波幅偏低，雙中正運動神經(jīng)受損，雙側(cè)的腓淺，感覺神經(jīng)輕度受損。誘發(fā)電位：VEP：左眼P100波潛伏期延長，右眼P100波大致正常；腦干聽覺誘發(fā)電位 （brainstem auditory evoked po?tential，BAEP）：雙耳均未引出肯定波形，多考慮周圍性損傷；體 感誘發(fā)電 位 （somatosensory evoked potential，SEP）：雙上 肢N20波幅降低，潛伏期在正常范圍內(nèi)，雙下肢P40波未引出。電測聽：右耳中重度感音神經(jīng)性聾，左耳中重度混合型聾，以感音性為主（圖2）。

圖1 家系圖

圖2 電測聽圖示

入院診斷：BVVL綜合征。

入院后給予糖皮質(zhì)激素治療，3個月后隨訪，部分癥狀改善：飲水嗆咳及吞咽困難較前明顯改善，食欲、體重增加。

2 討論

BVVL綜合征是一種罕見的以進行性的橋延麻痹伴有耳聾為特點的神經(jīng)障礙疾病，首次由Brown報道［1］，隨后Vialetto和 Van Laere 分別 于 1936［2］和 1966［3］年追加 報 道 ，BVVL 綜 合癥的臨床特點是：主要表現(xiàn)為橋髓麻痹，有時會累及脊髓前角細(xì)胞和下運動神經(jīng)元。起病年齡從嬰兒到30歲不等，女性多發(fā)，男女比例為1∶3［4］。BVVL綜合癥的診斷以臨床癥狀為主，病例1與2均首發(fā)癥狀為神經(jīng)性耳聾，腦橋延髓麻痹，均為中年女性患者，因此確診為BVVL綜合癥。

該病迄今為止世界報道不足60例，發(fā)病機制不明。國外報道大多數(shù)為常染色體隱性遺傳［5-7］，少數(shù)報道為常染體顯性遺 傳［4、8-9］，或 X 性 連 鎖 遺 傳［4，7，10］，偶 有 散 發(fā) 型 的 報 告［4］。最 新研究發(fā)現(xiàn)BVVL綜合癥可能與c20orf54的突變有關(guān)，更進一步說明可能與遺傳有關(guān)［11］。因為多數(shù)為家族性發(fā)病，有人認(rèn)為本病屬異原性遺傳形式的遺傳性疾病，病理表現(xiàn)為腦干的顱神經(jīng)核及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞萎縮及退行性變、空泡變，聽覺及前庭通路上的第一、二級神經(jīng)元受累最重，前庭神經(jīng)及其神經(jīng)核細(xì)胞增生、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生［4，7，12］，病例 1 中該患者為散發(fā)，無明顯的家族史，病例2為近親結(jié)婚的后代，其胞兄也因相同的癥狀去世，符合了常染色體隱性遺傳。

病例1中患者行眼震電圖提示：雙側(cè)半規(guī)管麻痹，半規(guī)管能感受旋轉(zhuǎn)運動的刺激，通過它引起運動感覺和姿勢反射，以維持運動時身體的平衡。在以往的報道中從未報道過BVVL綜合征患者伴有半規(guī)管損傷。該現(xiàn)象尚需更多的病例觀察。在以往的病例報道中出現(xiàn)視力下降的僅一例，而病例2出現(xiàn)了雙側(cè)視力的下降，給予激素治療，短期效果不佳，后服用中藥治療2月后視力明顯恢復(fù)，視力的下降與BVVL綜合癥是否有關(guān)，值得進一步探討。病例2還出現(xiàn)了在短期內(nèi)軀體及四肢明顯萎縮，半年時間體重明顯下降，以往報道均為幾年或十幾年后肌肉萎縮，此類患者病程尚需進一步隨訪觀察。腦脊液髓鞘堿性蛋白稍升高，提示可能有神經(jīng)髓鞘的損傷，此為國內(nèi)對BVVL綜合癥進行腦脊液神經(jīng)損傷三項檢查的首次報告。

BVVL綜合征由于病因不明，缺乏特效治療，我們對病例2進行了糖皮質(zhì)激素的嘗試性治療，并進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)患者有部分癥狀有所緩解，例如患者自覺到飲水嗆咳及吞咽困難有所改善，食欲和體重增加。對于BVVL綜合癥只有通過對疾病的不斷認(rèn)識才能發(fā)現(xiàn)真正有效的治療方法。

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