李貴福 馬朝暉 羅望池 尤勁松 郭建文 朱吉祥 李鐵林

急性的顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞引起嚴(yán)重的腦梗死，有很高的致死率和致殘率，以往多采用靜脈及動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓的方法，但存在治療安全時(shí)間窗小，并發(fā)癥多等不利因素，難以達(dá)到理想的治療效果［1-3］。我院使用新型Solitaire AB型支架進(jìn)行急性大腦中動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈取栓術(shù)20例，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②有明顯的神經(jīng)功能障礙 （美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分 （NIHSS）≥3），逐漸加重且持續(xù)1 h以上；③CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病。 彌散加權(quán)圖像（diffusion weight image，DWI）提示僅部分供血區(qū)梗死，（PWI?DWI） ／PWI（perfusion weight image，PWI，磁共振灌注成像）≥50%，磁共振血管成像檢查 （magnetic resonance angiography，MRA）及數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction Angiography，DSA）提示大腦中動(dòng)脈無顯影；④無出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS≥22分；②2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；③重要臟器功能障礙或衰竭；④治療前收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg［4］。選取2010年5月～2011年5月廣東省中醫(yī)院腦病中心腦病三科收治的急性大腦中動(dòng)脈栓塞患者20例，其中男 12例，女 8例，年齡 53～80歲，平均（65.6±10.8）歲。18例由急診接入，1例為行左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤時(shí)大腦中動(dòng)脈血栓形成所致，1例為準(zhǔn)備行大腦中動(dòng)脈M1段狹窄支架成形術(shù)時(shí)血栓形成，M1遠(yuǎn)端閉塞所致。6例患者從發(fā)病到獲得再通時(shí)間超過6 h，其中4例超過8 h。

1.2 檢查方法 患者入院后均予急診行頭顱CT平掃，排除出血及未見明顯低密度病灶后，急行頭顱MRI+DWI+MRA，確定大腦中動(dòng)脈閉塞后即送神經(jīng)介入室行全腦血管造影術(shù)進(jìn)一步明確血管情況。

1.3 治療方法 患者術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg?；颊咂脚P位，局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘。將導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈。以正位作為工作位，采用 Roadmap 技術(shù)，在 X?pedion?10 導(dǎo)絲 （ev3 Inc，USA）導(dǎo)引下將 Rebar?18 微導(dǎo)管（ev3 Inc，USA）置入責(zé)任動(dòng)脈閉塞段，盡量接近遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire?AB 型 4 mm × 15 mm 支架（ev3 Inc，Ply?mouth，MN）置入閉塞動(dòng)脈內(nèi)，釋放支架，使支架張開，將支架與微導(dǎo)管一起回撤，必要時(shí)多次取栓，取栓完畢后造影復(fù)查是否血管再通。有3例取栓術(shù)后造影顯示狹窄率≥50%，予行支架置入術(shù)。沿著導(dǎo)絲將合適規(guī)格支架置入狹窄處，加壓至命名壓，釋放支架。支架釋放后如果出現(xiàn)急性血栓形成，則經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班氯化鈉，再次造影顯示基底動(dòng)脈通暢后，撤出支架推送導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引管，拔除導(dǎo)管鞘，局部縫合器縫合，自然中和肝素，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗血小板聚集藥物 （阿司匹林 100 mg／d，氯吡格雷 75 mg／d，1個(gè)月后改用氯吡格雷75 mg／d長期口服）和（或）行抗凝治療（低分子肝素鈣皮下注射0.4 mL／d，連用3 d），以防止血栓再次形成；給予鈣離子通道拮抗藥（尼莫通 6 mL／h，視血壓調(diào)節(jié)用量，1 ～ 3 d），防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣；控制收縮壓在110～140 mmHg；補(bǔ)充能量、營養(yǎng)等輔助支持治療。

1.5 血療效評(píng)估及隨訪 血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)：采用 TICI評(píng)分（thrombosis in cerebral ischemia grade）≥2b or 3。對(duì)比患者術(shù)前NIHSS評(píng)分及出院時(shí)NIHSS評(píng)分，采用mRS（modified Rankin Scale score）評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后狀況，并每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，并進(jìn)行mRS評(píng)分。術(shù)后3～7 d復(fù)查MRI+DWI+MRA了解梗塞及腦血管情況。

2 結(jié)果

單純大腦中動(dòng)脈閉塞14例，合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞4例，合并基底動(dòng)脈閉塞1例，合并大腦前動(dòng)脈閉塞1例。血管再通情況：18例患者成功獲得再通，3例患者在取栓后M1段存在明顯狹窄，給予支架成形糾正狹窄滿意（殘余狹窄率＜20%）。并發(fā)癥情況：3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，1例為外囊出血（約12 mL），2例為蛛網(wǎng)膜下腔少量出血（均為合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞）。死亡2例，均為合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。入院NIHSS評(píng)分（10.83±5.95）與出院時(shí) NIHSS評(píng)分（7.38±5.53）比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹤0.01）。90d隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者13例（mRS＜2）。

3 討論

在發(fā)生缺血性卒中的患者中，由各種原因引起的顱內(nèi)大血管閉塞所引起的后果最嚴(yán)重，有很高的致死率和重度致殘率，一直以來是治療的難點(diǎn)。目前的治療方法包括靜脈藥物溶栓、動(dòng)脈藥物溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓以及幾種方法聯(lián)合使用等。Solitaire支架取栓是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，在將其應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈閉塞患者支架取栓的過程中，我們體會(huì)到其具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

3.1 擴(kuò)大時(shí)間窗的可能 NINDS實(shí)驗(yàn)表明3 h內(nèi)使用rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，但是癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于安慰劑組［1，3］。ECASS?Ⅲ試驗(yàn)將rtPA靜脈溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)大到4.5 h［5］。而采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓在前循環(huán)可將時(shí)間窗擴(kuò)大到 6 h［1，3］。近年來部分學(xué)者認(rèn)為在靜脈溶栓失敗后采取球囊或者支架輔助手段，或者直接二者聯(lián)合使用能提高再通率，擴(kuò)大時(shí)間窗達(dá)到8 h［6-11］。由于采取機(jī)械取栓因不需要使用溶栓藥物而減少了繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于Solitaire支架良好的操控性，減少了操作的時(shí)間，為爭取治療盡早進(jìn)行提供了機(jī)會(huì)。在取栓過程中，從穿刺到閉塞動(dòng)脈獲得再通的時(shí)間均在30 min左右，相對(duì)靜脈溶栓或者動(dòng)脈內(nèi)溶栓明顯縮短了獲得再通的時(shí)間。對(duì)于起病超過8 h的大腦中動(dòng)脈閉塞患者，我們?cè)谕晟菩g(shù)前評(píng)估后，如果頭部CT未見到明顯低密度改變，（PWI?DWI） ／PWI﹥50%，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除標(biāo)準(zhǔn)之情況者，仍給予支架取栓。本組有4例患者起病超過8 h，最長為39 h，其中1例患者死亡，死亡原因考慮由于合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞而未能獲得再通，90 d隨訪2例患者M(jìn)RS評(píng)分為1分，1例3分。故我們認(rèn)為，對(duì)于已超過6h時(shí)間窗的患者，如果行DWI及PWI檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯半暗帶區(qū)域，說明存在側(cè)枝循環(huán)代償，為改善血流，避免缺血損害繼續(xù)加重，仍可考慮進(jìn)行Solitaire支架取栓，以防止梗塞區(qū)域擴(kuò)大，盡量挽救腦組織。

表1 病人一般情況及預(yù)后

圖1 病例4：A，DWI提示左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)急性腦梗死；B：PWI提示平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較對(duì)側(cè)明顯低灌注，（PWI-DWI）／PWI大于80%；C：予行solitaire支架取栓；D：造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通；E：術(shù)后36h復(fù)查DWI，提示左側(cè)大腦半球梗塞面積未見明顯擴(kuò)大；F：PWI顯示MTT較對(duì)側(cè)無明顯降低，與術(shù)前相比已基本恢復(fù)正常。

3.2 提高再通率 2007年Stroke雜志1項(xiàng)meta分析顯示急性缺血性卒中靜脈溶栓再通率為46.2%［12］。動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓目前隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，PROACT-Ⅱ （prolyse in acute cerebral thromboembolism）研究顯示MCA閉塞后6 h內(nèi)開始動(dòng)脈溶栓有顯著的獲益。同對(duì)照組比較，再通率更高（66%vs 18%，P ＜ 0.001）［13］。 機(jī)械取栓能提高再通率，Merci試驗(yàn)中單純使用Merci取栓器血管再通率為46%［14，15］，再通患者中有 46%取得良好的預(yù)后。Penumbra先導(dǎo)試驗(yàn)報(bào)道了使用 Penumbra取栓裝置取栓的初步經(jīng)驗(yàn)，125例患者中81.6%取得了 血管再通［16］。Castano［17，18］等報(bào)道在8h內(nèi)使用Solitaire AB型支架取栓治療20例前循環(huán)急性動(dòng)脈閉塞患者，有18例獲得了再通，術(shù)后2例發(fā)生癥狀性的顱內(nèi)出血，隨訪3個(gè)月期間死亡4例，患者M(jìn)RS評(píng)分小于2分占45%。其中有2例是在使用rtPA動(dòng)脈內(nèi)溶栓失敗后使用，3例是在使用Merci取栓器取栓失敗后采用Solitaire支架取栓成功。我院所處理的20例患者中有18例閉塞動(dòng)脈的主干均獲得再通，有3例再通后仍存在嚴(yán)重狹窄，經(jīng)給予球囊擴(kuò)張支架血管成形后，殘余狹窄糾正，遠(yuǎn)端顯影良好。

3.3 減少術(shù)后出血并發(fā)癥，改善預(yù)后本組中僅1例患者出現(xiàn)癥狀性的顱內(nèi)出血，出血部位在基底節(jié)位置，考慮由于閉塞動(dòng)脈再通后穿支動(dòng)脈再灌注損傷引起。在臨床轉(zhuǎn)歸方面，死亡2例，均為合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。90d隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者13例。故對(duì)于合并有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者尚需慎重選擇。

但同時(shí)作為一種新的治療方法，使用Solitaire AB型支架取栓還存在對(duì)于設(shè)備和人員的要求高，并且費(fèi)用昂貴，要求醫(yī)院俱備卒中綠色通道，同時(shí)也不能避免再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為Solitaire支架應(yīng)用于急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)是一種較安全有效的治療方法，為提高閉塞血管的再通率以及擴(kuò)大時(shí)間窗提供了新的解決方案和發(fā)展方向，并可能成為未來急性腦栓死患者的首選治療方法。但仍建議在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)以避免再灌注損傷發(fā)生的可能。同時(shí)大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于評(píng)判其有效性和安全性是非常必要的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)雜志，2010，43（2）：148－150.

［2］魯海濤，李明華，趙俊功.機(jī)械取栓在急性血栓性腦卒中中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17（8）：601－603.

［3］Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke ［J］.Stroke，2007，38（5）：1655－1711.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)［J］.介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范，2005，2（10）：479.

［5］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359（13）：1317－1329.

［6］Samaniego EA，Dabus G，Linfante I.Stenting in the treatment of acute ischemic stroke： literature review［J］.Front Neurol，2011，2：76.

［7］Brekenfeld C，Schroth G，Mattle HP，et al.Stent placement in acute cerebral artery occlusion：use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment［J］.Stroke，2009，40（3）：847－852.

［8］Guimaraens-Martínez L，Vivas-Díaz E，Sola-Martínez T，et al.Arterial recanalisation in acute stroke by means of a self-expanding stent［J］.Rev Neurol，2009，48（10）：555－556.

［9］Kulcsár Z，Bonvin C，Lovblad KO，et al.Use of the enter?prise intracranial stent for revascularization of large vessel oc?clusions in acute stroke［J］.Klin Neuroradiol，2010. ［Epub a?head of print］

［10］Lee VH，Samuels S，Herbst TJ，et al.Histopathologic De?scription of Wingspan Stent in Acute Ischemic Stroke［J］.Neur?ocrit Care，2009，11（3）：377-380.

［11］Levy EI，Siddiqui AH，Crumlish A，et al.First Food and Drug Administration?approved prospective trial of primary in?tracranial stenting for acute stroke： SARIS （stent?assisted re?canalization in acute ischemic stroke）［J］.Stroke，2009，40（11）：3552-3556.

［12］Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome： a meta analysis［J］.Stroke，2007，38（3）：967-973.

［13］Furlan AJ，Abou?Chebl A.The role of recombinant pro-uroki?nase （r?pro?UK） and intra?arterial thrombolysis in acute is?chaemic stroke：the PROACT trials.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism［J］.Curr Med Res Opin，2002，18（2）：44-47.

［14］Smith WS，Sung G，Starkman S，et al.Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke：results of the MERCI trial［J］.Stroke，2005，36（7）：1432-1438.

［15］Smith WS，Sung G，Saver J，et al.Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke：Final.Resultsof the Multi MERCI Trial［J］.Stroke，2008，39（4）：1205-1212.

［16］Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators.The penumbra piv?otal stroke trial：safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease［J］.Stroke，2009，40（8）：2761-2768.

［17］Casta?o C，Serena J，Dávalos A.Use of the New Solitaire（TM） AB Device for Mechanical Thrombectomy when Merci Clot Retriever Has Failed to Remove the Clot.A Case Report［J］.Interv Neuroradiol，2009，15（2）：209-214.

［18］Casta?o C，Dorado L，Guerrero C，et al. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery oc?clusions of the anterior circulation： A pilot study［J］.Stroke，2010，41（8）： 1836-1840.