周世梅 張?jiān)趶?qiáng)

Lewis-Sumner綜合征（Lewis-Sumner syndrome，LSS），即多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運(yùn)動神經(jīng)?。╩ultifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM），由Lewis及其同事于 1982年首先報(bào)道［1］，表現(xiàn)為慢性感覺運(yùn)動性多發(fā)性單神經(jīng)病，通常以單側(cè)上肢起病，遠(yuǎn)端受累為主，呈多灶性、不對稱分布，電生理學(xué)檢查提示存在運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）［1－2］。 LSS 與典型的慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）及多灶性運(yùn)動神經(jīng)病（multifocal motor neuropathy，MMN）有許多相似之處，但又有本身鮮明的特點(diǎn)［2］，對免疫調(diào)節(jié)治療的療效也不盡相同［3－4］，目前傾向于將其視為 CIDP的一種亞型［2－3］。從治療的角度來講，將LSS在諸多慢性免疫介導(dǎo)性神經(jīng)病中準(zhǔn)確定位具有重要意義。我們回顧性收集6例LSS患者的臨床資料，歸納其主要臨床特點(diǎn)，隨訪其病程演變和治療反應(yīng)情況，目的在于加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，減少臨床誤診和漏診，以指導(dǎo)規(guī)范化治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2007年10月至2010年10月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的6例Lewis?Sumner綜合征患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥2個(gè)月；②臨床表現(xiàn)為不對稱性感覺或感覺運(yùn)動性神經(jīng)??；③電生理學(xué)檢查符合2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟／周圍神經(jīng)學(xué)會（European Federation of Neurological Societies／Peripheral Nerve Society，EFNS／PNS）制定的 CIDP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性血管炎；②單克隆丙種球蛋白??；③副腫瘤綜合征；④感染性周圍神經(jīng)?。虎葸z傳性神經(jīng)病。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 收集患者病歷資料，包括性別、起病年齡、病程、首發(fā)癥狀、癥狀體征及其分布特點(diǎn)以及治療、預(yù)后等。

1.2.2 輔助檢查 收集所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白濃度；血清／腦脊液抗 MAG（髓鞘相關(guān)蛋白）、GM1、GQ1b、GD1b（神經(jīng)節(jié)苷脂）抗體；腦脊液 ／血清 Ho、Yo、Ri抗體；血清及尿液免疫固定電泳；血清抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體、血沉、抗鏈球菌溶血O及類風(fēng)濕因子等免疫學(xué)檢查。收集頸腰椎核磁共振檢查結(jié)果。部分患者行腓腸神經(jīng)或腓腸神經(jīng)-皮膚聯(lián)合活檢。

1.2.3 神經(jīng)電生理學(xué) 所有患者行常規(guī)肌電圖及節(jié)段性傳導(dǎo)檢查，所檢神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，檢查項(xiàng)目包括運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、H-反射、F波，主要記錄參數(shù)包括遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、復(fù)合肌肉動作電位波幅、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）、波形離散（temporal dispersion，TD）、F波出現(xiàn)率及F波平均潛伏期、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)動作電位波幅。

1.2.4 治療及隨訪 所有患者住院期間均給予甲基強(qiáng)的松龍1000 mg靜脈滴注沖擊治療，之后改為強(qiáng)的松口服滴定減量。對所有患者行電話隨訪，內(nèi)容包括修正的Rankin評分（mRS）、復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 6例LSS患者，男、女各3例，發(fā)病年齡從24歲到60歲，平均發(fā)病年齡為（41±7）歲。從發(fā)病到確診的時(shí)間為兩個(gè)半月到96個(gè)月不等，平均病程為45個(gè)月。以單側(cè)上肢遠(yuǎn)端發(fā)病者2例，其中1例感覺運(yùn)動神經(jīng)纖維均受累，另1例僅累及感覺神經(jīng)纖維。以單側(cè)下肢遠(yuǎn)端發(fā)病者1例，表現(xiàn)為行走拖曳。另外3例患者分別以四肢近端無力、四肢遠(yuǎn)端麻木無力及單眼視力下降發(fā)病。所有患者就診時(shí)均有感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維受累的癥狀體征，肌無力6例，肌肉萎縮4例，其中2例患者存在肌束顫動，所有患者均存在腱反射減低；有踏棉感者2例，查體音叉振動覺減退者5例，存在肢體麻木者5例，有疼痛癥狀者1例，所有患者均存在針刺覺減退。就診時(shí)所有患者均有同側(cè)上肢（以下肢發(fā)病者）或下肢（以上肢發(fā)病者）及對側(cè)肢體受累，1例患者只累及四肢遠(yuǎn)端，其余患者均存在不同程度近端肢體受累。有3例患者存在顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，其中1例有右側(cè)面神經(jīng)炎病史13年，瞬目反射檢查示三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙；1例查體有第Ⅴ對顱神經(jīng)及第Ⅶ對顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)；1例以視物不清發(fā)病，腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示雙側(cè)外周段傳導(dǎo)通路障礙。

2.2 實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)檢查 腦脊液檢查顯示所有患者白細(xì)胞數(shù)均 ＜5／μL，2例腦脊液蛋白含量正常，其余4例均增高，平均蛋白含量為111.5 mg／dL（24.0～ 233.0 mg／dL）。5例行腦脊液／血抗 MAG、GM1、GQ1b、GD1b 抗體檢查，除 1 例血清抗GM1?IgM（+）外，其余患者均為陰性。腦脊液／血清Ho、Yo、Ri抗體檢查，血清及尿蛋白電泳檢查及免疫學(xué)相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。4例行頸椎／腰椎MRI檢查顯示頸神經(jīng)根和臂叢神經(jīng)增粗，注藥后強(qiáng)化（圖1～3）。4例患者行神經(jīng)或神經(jīng)-皮膚活檢，存在髓鞘腫脹、脫髓鞘改變，神經(jīng)內(nèi)膜少許炎性細(xì)胞浸潤，未見明顯洋蔥球樣改變，部分神經(jīng)可見髓球形成。

圖1 冠狀位T1加權(quán)相，見雙側(cè)頸神經(jīng)根增粗，呈長T1信號

圖2 冠狀位T1加權(quán)釓增強(qiáng)相，見雙側(cè)頸神經(jīng)根增粗并強(qiáng)化

圖3 軸位T1加權(quán)增強(qiáng)掃描相，見右側(cè)頸神經(jīng)根增粗，明顯強(qiáng)化

2.3 電生理檢查 6例患者電生理檢查均符合EFNS／PNS制定的“確定的”CIDP電生理改變診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。5例行節(jié)段性神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，均存在傳導(dǎo)阻滯，3例可檢測到波形離散。所有患者均有遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。所檢神經(jīng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位波幅均有下降，但1例患者僅雙側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位波幅下降，雙側(cè)尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及右側(cè)正中神經(jīng)存在傳導(dǎo)阻滯但遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位波幅未見減低。5例患者行F波檢查，其中4例存在F波異常（波形未引出、出現(xiàn)率減低和潛伏期延長）；2例患者行H反射檢查，均未引出波形。除1例外，所有患者均存在感覺神經(jīng)動作電位波形未引出或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

2.4 治療及隨訪結(jié) 6例患者均給予激素治療，臨床癥狀均有一定程度好轉(zhuǎn)，其中4例患者出院時(shí)肌力較入院時(shí)改善1個(gè)級別。6例患者中有2例失訪，對4例患者進(jìn)行電話隨訪（隨訪期12～42個(gè)月，平均26個(gè)月），3例患者病情穩(wěn)定，可以生活自理、正常上班，但仍有不同程度的遺留癥狀，mRS評分為1分；1例患者出院后1月自行停用強(qiáng)的松，出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)加重，隨訪時(shí)mRS評分2分。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) LSS屬于CIDP的不典型亞型，其患病率難以準(zhǔn)確估計(jì)，Viala與David報(bào)道其患病率分別為典型 CIDP 的 1／5［3］和 7 ～ 15%［6］，英國最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示 LSS占CIDP的15.2%［7］。本研究男性、女性患者病例數(shù)相同，而文獻(xiàn)報(bào)道男性患者多見［3，7］，考慮與入組病例數(shù)較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道平均發(fā)病年齡為40～50歲［3］，本組患者為41歲。6例患者均表現(xiàn)為隱襲起病，慢性進(jìn)展，平均病程為45個(gè)月，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相比（24個(gè)月）病程偏長［3］，考慮可能與以下原因有關(guān)：目前尚沒有明確的LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床大夫?qū)υ摬≌J(rèn)識不足，易誤診為CIDP或MMN混淆；其次，因其以單側(cè)上肢起病多見，常累及正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，容易誤診為嵌壓性神經(jīng)病；此外，并非所有患者均常規(guī)行節(jié)段性傳導(dǎo)檢測，尤其近端節(jié)段，難以發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)，增加了診斷的難度。文獻(xiàn)報(bào)道LSS以單側(cè)上肢起病者多見［7］，我們的病例中有 2例（34%）患者以單側(cè)上肢起病，1例（17%）以單側(cè)下肢起病，1例（17%）患者以單側(cè)視神經(jīng)受累起病。本組病例中以感覺運(yùn)動癥狀、單純運(yùn)動癥狀、單純感覺癥狀發(fā)病者分別占三分之一，文獻(xiàn)報(bào)道首發(fā)癥狀以感覺運(yùn)動神經(jīng)纖維受累多見［3］。病程中3例（50%）患者出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，高于文獻(xiàn)報(bào)道的26%［3］，累及視神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及位聽神經(jīng)，本組病例中沒有見到文獻(xiàn)所報(bào)道的動眼神經(jīng)受累。有1例（17%）存在疼痛，而Lo YL等［9］報(bào)告3例亞洲地區(qū)LSS患者均存在疼痛。4例（66%）存在遠(yuǎn)端肌肉萎縮，5例（83%）患者就診時(shí)即存在近端肌無力，高于文獻(xiàn)報(bào)道（約22%）［3］，但肢體無力仍以遠(yuǎn)端為著。所有患者就診時(shí)均有四肢受累的表現(xiàn)，3例以單肢起病的患者均進(jìn)展至其余肢體，而文獻(xiàn)報(bào)道約50%的LSS患者疾病進(jìn)展多年后仍保持多灶性分布的特點(diǎn)，較起病之初無明顯變化；另50%以單肢起病的患者逐漸進(jìn)展累及其余肢體，感覺癥狀分布趨于對稱［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)型的病例高達(dá)66%，亦有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展型占90%，我們的6例患者中有2例（34%）病程中有緩解，其余患者均為進(jìn)展性病程。

3.2 輔助檢查 與大多數(shù)報(bào)告一致，我們的病例中有 5例（84%）血清／腦脊液IgM-抗GM1抗體為陰性，1例血清IgM-抗GM1抗體陽性，但滴度水平較低。此前有學(xué)者認(rèn)為可以根據(jù)抗GM1抗體的有無來鑒別MMN與LSS，陽性結(jié)果可以排除LSS，但進(jìn)一步研究表明GM1抗體對MMN的特異性并非100%［7］。有研究發(fā)現(xiàn) 75例LSS患者中有 3例（4%）存在輕度抗GM1抗體增高，但沒有高滴度（≥1∶6400）的患者。 Yang YW［10］亦有類似報(bào)告。 同樣的，腦脊液蛋白水平對鑒別MMN與LSS幫助也不大，兩種情況下均可見蛋白正?；蜉p度增高。本組病例中4例（66%）腦脊液蛋白含量增高，其中3例（50%）超過100.0 mg／dL，平均蛋白含量為11.5 mg／dL，而多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告LSS患者腦脊液蛋白多正?；騼H輕度增高，Rajabally等［7］報(bào)告僅42.9%的患者腦脊液蛋白增高，平均為59.0 mg／dL。分析本組患者腦脊液蛋白含量偏高的原因如下：有研究發(fā)現(xiàn)非單側(cè)上肢起病的LSS患者，更容易進(jìn)展累及其它肢體，腦脊液蛋白水平較單側(cè)上肢起病者偏高［7］，本組病例中有僅有2例以單側(cè)上肢起病，其余4例以非單側(cè)上肢起病的患者中有3例腦脊液蛋白含量明顯增高；另有研究發(fā)現(xiàn)LSS脫髓鞘改變呈局灶性或多灶性累及運(yùn)動神經(jīng)中段，神經(jīng)近端相對保留，電生理檢查發(fā)現(xiàn)僅22%的患者僅存在近端傳導(dǎo)阻滯，單獨(dú)的F波異常少見［3］，但本組病病例中有5例（84%）出現(xiàn)F波波形未引出或出現(xiàn)率減低，提示本組病例神經(jīng)近端受累顯著，可能為蛋白增高的原因之一。

4例患者行頸椎核磁檢查顯示雙側(cè)神經(jīng)根肥大增粗，文獻(xiàn)中亦有相似報(bào)告［6］。4例患者行腓腸神經(jīng)活檢，提示存在髓鞘腫脹、脫髓鞘改變，1例存在神經(jīng)軸索變性。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，LSS患者感覺神經(jīng)活檢可見大直徑有髓神經(jīng)纖維髓鞘變薄，呈斑片狀脫髓鞘改變，以及與洋蔥球樣結(jié)構(gòu)相似的改變；撕單纖維處理后可見節(jié)段性脫髓鞘及髓鞘再生［2］。本組患者未見洋蔥球樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)是長期慢性脫髓鞘與髓鞘再生的結(jié)果，多見于經(jīng)典型CIDP及腓骨肌萎縮癥 1型［11］。 與MMN相似，LSS呈多灶性脫髓鞘改變［12］，局部腓腸神經(jīng)活檢陽性檢出率低，且LSS以CB為特征性電生理改變，研究認(rèn)為CB的發(fā)生機(jī)制與郎飛氏節(jié)及節(jié)旁離子通道改變有關(guān)，而非均為脫髓鞘改變［13］。

3.3 神經(jīng)電生理學(xué) 傳導(dǎo)阻滯是本組患者電生理學(xué)檢查的顯著特點(diǎn)。上肢及下肢均可見CB，而文獻(xiàn)報(bào)道CB以上肢多見，即使在下肢受累為著的患者情況亦是如此［3］，原因可能為本組病例較國外報(bào)道病例有更長的病程，就診時(shí)雙側(cè)肢體及上下肢均受累有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道LSS患者脫髓鞘改變相對避開神經(jīng)末端，近端神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘也相對少見，電生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長或單獨(dú)的F波異常并不常見［3］。然而本組病例呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，所有患者均存在遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位波幅減低，80%（4／5，1例未行F波檢查）的患者出現(xiàn)F波異常，2例行H反射檢查的患者均存在異常，提示本組患者近端神經(jīng)根及運(yùn)動神經(jīng)末梢均有受累。 與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致［5，7］，5 例（84%）患者存在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)動作電位波幅減低或未引出。

3.4 治療及預(yù)后 目前尚沒有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行IVIG與激素或安慰劑療效比較的研究，但越來越多的證據(jù)表明LSS患者可以從IVIG和激素治療中獲益。Benson H等［5］推薦LSS的一線治療方案為IVIG，預(yù)計(jì)80%的患者可以從中獲益；對IVIG治療無效的患者，給予強(qiáng)的松口服，激素作為二線用藥，預(yù)計(jì)25%～30%的患者可以獲益。另有報(bào)告對IVIG和激素治療無效的頑固性患者，血漿置換可以使病情得到戲劇性改善［14］。本組患者均給予甲基強(qiáng)的松龍1000 mg靜脈滴注沖擊治療，1例同時(shí)給予環(huán)磷酰胺靜點(diǎn)后滴定減量，所有患者臨床癥狀均有不同程度改善，其中4例出院時(shí)肌力改善1個(gè)級別以上。關(guān)于本病的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)告大多數(shù)治療有效的患者需要長期用藥以控制復(fù)發(fā)。Viala等［3］對23例LSS患者平均隨訪4年發(fā)現(xiàn)，26%存在自發(fā)緩解穩(wěn)定期，40%需要長期依賴藥物治療控制癥狀，10%對治療無反應(yīng)。我們隨訪到4例患者，3例（50%）患者能正常生活、工作，病情穩(wěn)定，1例（17%）停藥后癥狀復(fù)發(fā)，目前仍口服激素治療。

總之，LSS是一種免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為慢性感覺運(yùn)動性多發(fā)性單神經(jīng)病，通常上肢最先受累，然后進(jìn)展到下肢，部分病例進(jìn)展累及對側(cè)肢體，顱神經(jīng)可以受累；電生理學(xué)檢查的顯著特征為持續(xù)存在的傳導(dǎo)阻滯，感覺神經(jīng)動作電位波幅降低；腦脊液蛋白正?；蜉p度增高。目前傾向于將其視為CIDP的一種變異型，若要確立LSS為一種獨(dú)立的疾病實(shí)體，則需要進(jìn)一步提供二者存在不同的病理學(xué)機(jī)制的證據(jù)。LSS的一線治療方案為IVIG 2 g／kg，分 3～5 d給藥，每月 1次，共 2～3個(gè)月；二線治療方案為強(qiáng)的松 1 mg／（kg·d），共 4 ～ 6周，然后滴定減量［4］；頑固性LSS患者可以試行血漿置換治療［14］。

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