沈玉光 石珍亮 徐醫(yī)軍 韓洪利 盧喜科 孫大強 張 遜

膈膨出是指在膈肌完整、沒有缺損的情況下出現的位置異常升高的病理改變。按病因可分為先天性膈膨出和獲得性膈膨出。先天性膈膨出是由于膈肌發(fā)育異常所致，獲得性膈膨出多是由于創(chuàng)傷、手術、腫瘤、炎癥等引起的膈神經麻痹所致。病情輕者無明顯癥狀，無需治療。重者主要表現為呼吸困難（尤其是運動后呼吸困難）和端坐呼吸，其他表現包括胃腸道癥狀、心悸、心率失常等。手術是治療膈膨出的常規(guī)方法。術前需要行深吸試驗了解膈肌功能。關于深吸試驗結果和手術治療效果關系的報道不多。本研究回顧性分析2003年3月—2009年10月手術治療的16例膈膨出患者資料，探討膈肌折疊治療效果及其與深吸試驗結果的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者年齡15～62歲，平均51.2歲，男12例，女4例，左側11例，右側5例。可能的病因：胸部外傷4例，其中2例交通事故，1例砸傷，1例高處墜落傷；肺結核1例；頸部手術史1例，心臟手術史2例，胸腔手術史1例；病因不明7例，否認外傷、手術史、感染史。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短癥狀，其中4例有胃腸道癥狀，3例有心悸、心律失常表現。排除有嚴重的慢性阻塞性肺病及懷疑肺部有惡性病變的患者。全組患者的癥狀期均超過1年，經休息、吸氧、呼吸鍛煉等保守治療1年以上，效果差。

1.2 X線檢查 胸部X線片顯示膈肌均有不同程度的抬高，見圖1。嚴重者膈肌達到主動脈弓水平，縱隔向健側移位。全組患者術前透視下行深吸試驗，觀察膈肌活動情況，其中10例深吸試驗陽性（深吸氣時患側膈肌出現矛盾運動），為陽性組。另外6例為陰性組。

1.3 呼吸困難指數（dyspnoea index，DI）、肺功能和血氣分析檢查 手術前和術后1個月，根據美國胸科醫(yī)師協會（ATS）呼吸困難劃分標準對患者評分[1]，同時行肺功能和動脈血氣分析檢查。

1.4 手術方法 全麻后單肺通氣，經第7肋間后外側切口開胸手術行膈肌折疊術。術中可見膈肌菲薄、松弛，極易提起，見圖2。不切開膈肌，使用帶墊片的、不可吸收縫線間斷褥式縫合膈肌，根據膈肌松弛情況決定縫合針數直到膈肌張力適度為止。再在膈肌上覆蓋滌綸補片間斷縫合加固。常規(guī)加固食管裂孔，放置胸管引流。

Figure 1 Chest X ray showing raised left hemidiaphragm and dextroposition of the heart圖1 左側膈肌明顯升高，心臟右移

Figure 2 Picture showing that the slack-diaphragm is taken up easily圖2 膈肌明顯松弛，可被輕易提起

1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，手術前后各指標均數比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況 16例患者術后呼吸困難癥狀均有不同程度的改善。術后復查胸片可見膈肌位置恢復正常，見圖3。4例有胃腸道癥狀的術后癥狀基本消失。3例有心律失常的患者癥狀明顯減輕。2例術后胸腔引流管拔除時間較長，分別為9 d和13 d。1例術后并發(fā)食管裂孔疝，無手術死亡患者。

Figure 3 Chest X ray showing the normal position of the left hemidiaphragm after operation圖3 術后膈肌位置恢復正常

2.2 2組手術前后各指標對比結果 陽性組手術后各指標明顯改善（P<0.01）。陰性組除動脈血氧分壓[p（O2）]手術后改善外（P<0.05），其他指標未見明顯改善（P>0.05），見表1。

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2組手術前后各觀察指標結果 （±s）

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2組手術前后各觀察指標結果 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

DI p（O2）組別n t手術后1.30±0.48 2.00±0.63 10 6陽性組陰性組手術前2.70±0.67 2.50±0.84 t 6.33**2.24手術前72.71±6.90 76.93±6.10手術后85.22±6.62 81.00±7.92 4.49**3.40*組別 n 肺活量（VC） 第1秒用力肺活量（FEV1）t陽性組陰性組10 6手術前2.24±0.25 2.45±0.56手術后2.70±0.38 2.62±0.65 t 5.09**2.14手術前1.47±0.43 1.91±0.30手術后1.68±0.36 2.18±0.31 6.59**1.56

3 討論

真性膈膨出是膈肌先天性的發(fā)育異常，膈肌纖維完全或者部分缺失，但胸腹膜保持完整性[2]。獲得性膈膨出又稱為膈神經麻痹、膈肌麻痹，其發(fā)病率比先天性膈膨出高。深吸試驗是診斷膈膨出的常規(guī)檢查，目的是觀察膈肌是否有矛盾運動。但其結果不能反映膈膨出是否為先天性的膈肌麻痹。有10%的獲得性膈肌膨出（膈神經麻痹）患者并不出現膈肌矛盾運動[3]，同樣先天性膈膨出可以出現膈肌矛盾運動[4]，也可以不出現矛盾運動[5]。因此，矛盾運動的出現只是說明膈肌功能已經嚴重受損或者完全喪失。

臨床實踐中，先天和后天膈膨出表現、手術治療方法相同，有些膈膨出的病史很長，幾年甚至幾十年，很難確定膈膨出究竟是先天性或是后天性。因此，筆者認為區(qū)別膈膨出是否先天的實際意義不大，重點是了解膈肌功能。早期膈膨出膈肌雖薄弱但仍穩(wěn)定，晚期膈膨出膈肌松弛、無力，肌纖維由纖維膜替代，出現矛盾運動，導致嚴重的呼吸功能障礙。

經胸膈肌折疊術是治療膈膨出的經典術式。目的是加固膈肌，減輕矛盾運動、減輕對肺和心臟的壓迫。膈肌折疊術只適用有癥狀的患者，單純膈膨出不必手術，但在特殊情況下，手術態(tài)度要積極。段志金等[6]報道1例左側膈膨出患者，無癥狀，但是由于縱隔移位明顯，導致心臟驟停猝死。陳登峰等[7]報道1例女性患者，因妊娠嘔吐使本已薄弱的膈肌破裂而死亡。

膈肌折疊術的手術并發(fā)癥主要有：肺炎、胸腔積液、腹部臟器損傷等[8]。本組手術患者未出現上述并發(fā)癥，有2例胸腔引流管拔管延遲。本組有1例術后出現食管裂孔疝，為此，筆者的經驗是折疊后的膈肌松緊度要適中，并常規(guī)加固食管裂孔。

膈肌折疊術的效果仍有爭議。有研究顯示術后肺功能多項指標無明顯改善[9]，也有手術效果明顯的[10]。本研究顯示，對有膈肌矛盾運動的患者，手術效果明顯。因此，深吸試驗對于膈肌折疊術術后效果有預測價值，有實用的臨床意義。

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