趙亞娟 李良霄

重型肝炎病情兇險，預(yù)后極差。由于患者病情進(jìn)展迅速，因此一般內(nèi)科治療效果差。血漿置換是目前較成熟的肝臟替代療法，但治療效果不理想。恩替卡韋可快速有效地抑制病毒復(fù)制，成為慢性乙型肝炎肝衰竭抗病毒治療的主要藥物。筆者采用了單純血漿置換聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療慢性重型乙型肝炎取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 37例慢性重型乙型肝炎均為我院2007年7月—2008年10月住院患者，男31例，女6例，年齡24～58歲。早期6例，中期28例，晚期3例，依據(jù)2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議制訂的病毒性肝炎防治指南進(jìn)行診斷。37例患者乙型肝炎病毒（HBV）-DNA均陽性，排除其他肝炎病毒重疊感染，發(fā)病前未應(yīng)用抗病毒藥物者。37例隨機分成治療組20例，男16例，女4例，年齡（38.7±17.2）歲。對照組17例，男15例，女2例，年齡（39.1±18.7）歲。2組年齡（t=0.453 1）、性別（χ2=1.330）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均給予內(nèi)科綜合治療（促肝細(xì)胞生長素、甘草酸二銨、茵梔黃、新鮮冰凍血漿、白蛋白）加血漿置換治療，采用北京偉力WLXGX-888型血液凈化裝置，中空纖維膜型分離器（PS-06）每次置換血漿量為2 000～3 000 mL，平均2～4次/人。治療組在此基礎(chǔ)上加用恩替卡韋（百時美施貴寶公司）口服，1次/d，0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療前及治療2周、4周觀察臨床癥狀（如精神、食欲、乏力、腹脹）和體征?？偰懠t素（TBIL）采用重氮鹽法；白蛋白（ALB）采用溴甲酚綠法；HBV-DNA定量采用PCR擴(kuò)增法,試劑盒由上?？迫A生物股份有限公司提供；凝血酶原活動度（PTA）采用磁珠法,試劑盒由北京世帝科學(xué)儀器公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計，正態(tài)分布資料以±s表示，非正態(tài)分布資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療前TBIL、ALB、PTA和HBV-DNA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周、4周后TBIL、HBV-DNA治療組較對照組明顯下降，ALB、PTA明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

慢性乙型重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上肝臟發(fā)生彌漫性肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致患者肝功能嚴(yán)重?fù)p害，最終導(dǎo)致肝功能衰竭而死亡。其發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未完全清楚。通常認(rèn)為HBV的高復(fù)制及其蛋白抗原在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，誘發(fā)以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性T細(xì)胞（TD）為主要效應(yīng)細(xì)胞的細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死。其過程主要包括兩方面：（1）原發(fā)性損傷，包括病毒引起的免疫病理損傷和病毒自身引起的損傷。（2）繼發(fā)性損傷，內(nèi)毒素血癥繼發(fā)肝內(nèi)微循環(huán)障礙是引起肝臟繼發(fā)性損傷的重要環(huán)節(jié)。近年來，人工肝支持系統(tǒng)是已被證實為具有良好臨床治療效果的體外裝置。血漿置換術(shù)是目前應(yīng)用最多的人工肝支持技術(shù)，在清除患者血液中毒性代謝產(chǎn)物的同時給予新鮮血漿，補充血漿蛋白、凝血因子、補體、調(diào)理素等生理活性物質(zhì)，達(dá)到減輕肝臟炎癥反應(yīng)，減緩肝細(xì)胞壞死，改善內(nèi)毒素血癥及凝血機制，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使損傷的肝細(xì)胞得以再生[1]。該方法可使患者肝臟再生或為患者等待肝移植爭取時間，其安全性和有效性已被廣泛認(rèn)可[2]。

Table 1 Comparison of TBIL,ALB,PTA and HBV-DNA levels before and after treatment between two groups of patients表1 2組患者TBIL、ALB、PTA和HBV-DNA治療前后比較 （±s）

Table 1 Comparison of TBIL,ALB,PTA and HBV-DNA levels before and after treatment between two groups of patients表1 2組患者TBIL、ALB、PTA和HBV-DNA治療前后比較 （±s）

*P<0.05

組別 n TBIL（mmol/L）ALB（g/L）治療組對照組t 20 17 529.10±93.08 547.18±110.83 0.539 247.35±41.01 312.18±77.17 3.110*148.60±23.42 209.02±45.45 4.950*28.67±3.53 30.12±3.98 1.139 29.38±2.73 28.45±2.95 3.351*32.19±4.95 29.32±3.91 5.814*組別 n PTA（%） HBV-DNA（log10拷貝/mL）治療組對照組t 20 17治療前28.46±5.71 28.61±5.98 0.985治療2周42.26±10.41 32.62±8.71 2.950*治療4周54.92±9.53 38.64±12.36 5.208*治療前8.39±1.16 8.51±1.21 0.315治療2周3.61±0.47 5.47±1.12 9.960*治療4周3.44±0.40 5.19±1.34 12.697*治療前 治療2周 治療4周 治療前 治療2周 治療4周

但是血漿置換不屬于病因治療。對慢性乙型重型肝炎推薦應(yīng)用核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療，可以使患者體內(nèi)HBV DNA載量快速下降，機體的超強免疫應(yīng)答有望緩解，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步破壞，并為肝細(xì)胞的再生、修復(fù)創(chuàng)造條件[3]。恩替卡韋是一種新的核苷類似物，其作用靶點為HBV DNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶，進(jìn)一步抑制前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制HBV DNA負(fù)鏈，從而抑制正鏈的合成，阻斷HBV-DNA的裝配和延伸。ETV具有高效選擇性抗病毒作用，對HBeAg陽性、HBeAg陰性和拉米夫定（LVD）耐藥患者均有快速、強效的抗病毒療效[4]，2周內(nèi)可使患者體內(nèi)HBV-DNA下降超過100 copies/be，是目前核苷類抗乙肝病毒藥物中起效最快的一種，可迅速抑制病毒復(fù)制，使HBV-DNA濃度下降，肝臟炎癥減輕，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善肝組織學(xué)，阻止患者進(jìn)一步進(jìn)展為肝硬化及其他并發(fā)癥[5]。本研究患者在治療2周、4周后TBIL、ALB、PTA、HBV-DNA治療組較對照組均明顯改善。故血漿置換聯(lián)合恩替卡韋治療慢性重癥肝炎能迅速降低血液中乙肝病毒載量，明顯改善肝功能，減低病死率，因此慢性重型乙肝患者應(yīng)用血漿置換聯(lián)合恩替卡韋是一種安全有效的方法。

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