高寶柱 趙 軍

鞘內(nèi)注入阿片類藥物可直接經(jīng)腦脊液作用于脊髓后角的阿片受體，阻斷C纖維和Aδ纖維，減少脊髓后角神經(jīng)元的傳入沖動(dòng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[1]。鞘內(nèi)注入嗎啡復(fù)合芬太尼的鎮(zhèn)痛效果已確切，本研究旨在探討其超前鎮(zhèn)痛的適宜劑量組合及鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—9月于我院擇期行子宮切除術(shù)患者40例，年齡19～60歲，體質(zhì)量45～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。所有患者均無慢性疼痛、藥物濫用、哮喘、心血管和胃腸道疾病，術(shù)前1周均未使用鎮(zhèn)痛藥。隨機(jī)分為2組：A組20例，年齡（47±6）歲，身高（162±3）cm，體質(zhì)量（60±6）kg，ASAⅠ/Ⅱ 12/8；B組20例，平均年齡（44±4）歲，身高（161±5）cm，體質(zhì)量（65±9）kg，ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ 10/10。2組患者年齡（t=1.079）、身高（t=1.221）、體質(zhì)量（t=0.226）及ASA分級(jí)構(gòu)成（χ2=2.947）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉與超前鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前8 h禁食禁飲。術(shù)前30 min分別肌內(nèi)注射地西泮和阿托品（天津金耀氨基酸有限公司）10 mg和0.5 mg。入室后行心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）監(jiān)測(cè)，靜脈輸注聚明膠肽注射液（武漢華龍生物制藥有限公司）6 mL/kg?；颊呷?cè)臥位經(jīng)L2～3行腰-硬聯(lián)合穿刺。A組鞘內(nèi)注射含嗎啡（東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠）0.5 mg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）15 μg的0.9%氯化鈉液3.5 mL；B組鞘內(nèi)注入含嗎啡0.2 mg、芬太尼25 μg的0.9%氯化鈉液4.5 mL。2組均硬膜外頭側(cè)置管3～4 cm，平臥后注入2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司）5 mL，5 min后無脊麻體征繼續(xù)注入2%利多卡因8～15 mL；術(shù)中均靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1 mg/kg輔助麻醉，并酌情追加2%利多卡因與咪達(dá)唑侖。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)后1、3、6、9、18、24、36、48及72 h的生命體征、呼吸頻率、評(píng)估靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度及鎮(zhèn)靜程度，參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）：0～3分為鎮(zhèn)痛滿意；3.1～6.9分為鎮(zhèn)痛基本滿意；7～10分為鎮(zhèn)痛失敗。鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分為清醒；1分為呼之睜眼；2分為搖動(dòng)能睜眼；3分為搖動(dòng)不睜眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組用藥情況比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、2%利多卡因及咪達(dá)唑侖用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2組患者術(shù)中情況及用藥量的比較（n=20，±s）

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2組患者術(shù)中情況及用藥量的比較（n=20，±s）

均P＞0.05

組別A組B組t手術(shù)時(shí)間（min）79±8 75±9 1.386出血量（mL）66±11 63±17 1.326 2%利多卡因（mL）27±8 29±6 1.015咪達(dá)唑侖（mL）7.8±3.7 7.1±2.5 1.143

2.2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 39例（97.5%）患者術(shù)后VAS<5分。B組中1例術(shù)后1 h VAS=6，靜脈注射嗎啡0.05 mg/kg后疼痛緩解，術(shù)后3 hVAS=2。B組與A組在術(shù)后0～24 h和25～48 h VAS靜態(tài)評(píng)分0～3分和3.1～6.9分所占比例的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of VAS score in different time points between two groups表2 2組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較[n=20，例（%）]

2.3 2組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分及呼吸頻率比較 2組鎮(zhèn)靜評(píng)分和呼吸頻率的處理因素與時(shí)間效應(yīng)均不存在交互作用（P>0.05），但麻醉不同時(shí)間鎮(zhèn)靜評(píng)分不全相同（P<0.05），見表3。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛的目的是預(yù)先提高脊髓中樞對(duì)傷害刺激傳入的防護(hù)作用，消除或減輕手術(shù)傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應(yīng)或重疊刺激反應(yīng)，從而清除或減輕術(shù)后疼痛。目前研究應(yīng)用鞘內(nèi)注射進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有很多，但以鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合芬太尼的鎮(zhèn)痛效果最為確切。但有研究報(bào)道，藥物的不同劑量會(huì)影響鎮(zhèn)痛療效，有些患者術(shù)后仍需間斷輔助鎮(zhèn)痛藥物，增加了藥物劑量及并發(fā)癥發(fā)生率[3]。國(guó)內(nèi)外鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合芬太尼配伍劑量種類較多，但術(shù)后均需聯(lián)合嗎啡等藥物行患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。Roy等[4]采用嗎啡0.5 mg復(fù)合芬太尼15 μg術(shù)前鞘內(nèi)注射用于肝部分切除術(shù)，術(shù)后輔助嗎啡PCA鎮(zhèn)痛，效果明顯。本研究中術(shù)后患者未施行PCA，考慮原因?yàn)楦吻谐幕颊呤中g(shù)切口、臟器損傷程度及手術(shù)時(shí)間等均明顯大于子宮切除術(shù)，術(shù)后疼痛程度與上述因素直接相關(guān)，故以此減少阿片類藥物用量。Celeski等[5]研究顯示，鞘內(nèi)芬太尼的封頂效應(yīng)劑量為25 μg，推薦劑量為12.5～20 μg。本研究選擇的嗎啡復(fù)合芬太尼不同劑量組的鎮(zhèn)痛效果均較滿意，未發(fā)生呼吸抑制。僅有1例需術(shù)后追加阿片類藥物，以達(dá)到更好鎮(zhèn)痛及避免術(shù)后呼吸抑制。本研究表明在術(shù)后0～24 h及24～48 h，B組VAS靜態(tài)評(píng)分0～3分所占比例偏低，而3.1～6.9分所占的比例偏高；相比之下，A組的鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于B組，這可能是嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較芬太尼更長(zhǎng)所致。另外，與術(shù)后1 h相比，2組患者術(shù)后3 h、6 h、9 h鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低，至術(shù)后6 h為零，提示患者已完全清醒，考慮原因?yàn)樾g(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖的作用，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，作用逐漸消失。但因阿片類藥物用量較小，呼吸頻率無顯著變化，無呼吸抑制，提示其安全性較高。

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分及呼吸頻率比較 （n=20，±s）

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分及呼吸頻率比較 （n=20，±s）

指標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分F時(shí)間F組間F交互6.494*1.5781.811呼吸頻率組別A組B組A組B組1 h 2.6±0.4 2.4±0.6 10.5±2.5 11.0±2.2 3 h 1.7±0.3 1.8±0.2 11.4±2.8 10.9±3.0 6 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.8±2.0 11.6±3.2 9 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.6±1.5 10.9±4.22.3871.9651.321

[1]Vasudevan A,Snowman CE,Sundar S,et al.Intrathecal morphine reduces breakthrough pain during labour epidural analgesia[J].British Journal of Anaesthesia,2007，98(2):241-245.

[2]徐建國(guó)，吳新民，羅愛侖，等.中國(guó)術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：190-196.

[3]Draisci G，F(xiàn)rassanito L，Pinto R，et al.Safety and effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil and morphine in hyperbaric bupivacaine-based spinal anesthesia for cesarean section[J].J Opioid Manag，2009，5（4）:197-202.

[4]Roy JD,Massicotte L,Sassine MP,et al.A comparison of intrathecal Morphine/Fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection[J].Anesth Analg ，2006,103（5）:990-994.

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