李 雪 王 爽 于 凱 牟 妍 梅向林 夏建新 (吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

老年銀屑病合并手掌Bowen病1例

李 雪 王 爽 于 凱 牟 妍 梅向林 夏建新 (吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

銀屑病;Bowen病

1 臨床資料

患者男，65歲，全身鱗屑性斑塊30余年，左手掌鱗屑性丘疹、斑塊、潰瘍半年?；颊?0年前無明顯誘因四肢伸側(cè)及關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊，上覆白色鱗屑，無明顯癢痛感，曾診斷為銀屑病，口服中藥湯劑 (具體成分不詳)、外用“中華皮康王”及中藥制劑，丘疹、斑塊略平伏，鱗屑減少，顏色變淡，不能完全消退。皮損反復(fù)發(fā)作，春秋季加重，多次自行應(yīng)用中藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，丘疹、斑塊逐漸增多、融合并累及全身，上覆黃白色厚層鱗屑。近半年左手掌出現(xiàn)散在丘疹、脫屑，并逐漸形成斑塊，表面覆黃白色厚鱗屑，無明顯自覺癥狀。左手掌拇指根部斑塊于干農(nóng)活受摩擦后破潰，創(chuàng)面不愈并逐漸擴大形成潰瘍，影響勞動。于2011年12月15日就診于我院門診，診斷為“銀屑病，左手皮膚潰瘍性質(zhì)待查”。患者既往身體健康，無特殊疾病史及家族史。

查體：一般狀態(tài)佳，心肺查體未見明顯異常，全腹軟無壓痛。淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大。皮膚科?？魄闆r：全身可見密集分布的黃豆至蠶豆大小暗紅色斑塊，表面覆厚層黃白色鱗屑，軀干及雙小腿伸側(cè)皮損融合呈大片 (圖1A、1B)，皮損可見蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象，Auspitz's征 (+);左手掌散在數(shù)個覆黃白色厚屑的丘疹、斑塊，拇指根部近手掌橈側(cè)緣處見一1 cm×1.5 cm大小環(huán)狀淺潰瘍，邊緣呈堤狀隆起，基底為淡紅色、顆粒狀潰瘍面，表面局部覆白色膿苔，潰瘍外周圍繞覆黃白色厚鱗屑的浸潤性斑塊 (圖1C)。輔助檢查：皮膚組織病理學檢查 (左手皮膚潰瘍)：局部表皮缺損，棘層顯著增生、肥厚，表皮細胞結(jié)構(gòu)略紊亂;可見多數(shù)核大深染、核周胞質(zhì)呈空泡狀的異型細胞，并可見角化不良及病理性核分裂象。真皮淺層血管周圍密集淋巴細胞、漿細胞浸潤。病理提示：Bowen病 (圖1D、1E)。血、尿常規(guī)，生化檢查及免疫常規(guī)均未見明顯異常，心電圖、胸部正位X線片未見明顯異常。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及組織病理檢查診斷為銀屑病、Bowen病，給予維A酸類藥物口服及外用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，針對其左手Bowen病皮損建議手術(shù)徹底切除。患者未同意行手術(shù)切除治療，后就診于本院放療科，采用6 Mev E線放射治療，靶吸收量2 Gy/次，治療30次后出院，出院時左手皮損處可見直徑為4 cm×5 cm大小黃白色厚痂及鱗屑(圖1F)。電話隨訪出院后1個月左手皮損處結(jié)痂基本脫落，原潰瘍處僅遺留輕度點狀萎縮性瘢痕，左手功能無明顯異常。原有銀屑病皮損鱗屑減少，斑塊略平伏，仍在繼續(xù)治療中。

圖1 患者皮損外觀及病理改變

2 討論

銀屑病是一種易復(fù)發(fā)的紅斑鱗屑性皮膚病，目前的治療方法不能將其完全治愈，但可達臨床緩解。銀屑病與Bowen病發(fā)病的直接關(guān)系尚未證實，但銀屑病的治療措施中長波紫外線照射(PUVA)、免疫抑制劑如環(huán)孢素、甲氨蝶呤等，以及含有重金屬砷的中藥制劑均可能引起皮膚腫瘤〔1，2〕。Bowen病是一種原位的表皮內(nèi)鱗狀細胞癌，多見于中老年人，可發(fā)生于身體的任何部位，常見于頭部、軀干、四肢及生殖器部位，不常見于手掌、足跖、眼瞼、甲床、乳頭、肚臍。本例患者發(fā)病于手掌，考慮日光照射及摩擦為發(fā)病的誘因。銀屑病合并Bowen病臨床少見該患者長期應(yīng)用中藥治療銀屑病，而治療銀屑病的中藥可能含有重金屬砷等成分，也與其Bowen病的發(fā)生有相關(guān)性。Bowen病一般進展緩慢，但仍有3% ～10%的概率轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性癌〔3〕，因此早期診斷及治療十分重要。作為一種原位皮膚腫瘤，Bowen病首選手術(shù)治療，但鑒于疾病發(fā)生部位、皮損面積、患者年齡等因素，當手術(shù)治療的創(chuàng)傷性和對外觀的影響比較顯著時，可以采取非手術(shù)治療的方法，如局部應(yīng)用5-氟尿嘧啶或咪喹莫特、光動力療法、放射療法等〔4〕。放射療法適用于拒絕手術(shù)治療或皮損面積大、多發(fā)且位于較平坦部位的患者以及瘢痕體質(zhì)的患者，可盡量保持皮損部位美觀性并維持器官的功能。本例患者為老年男性，皮損位于手掌較平坦部位，最終選擇E線放射療法。Anna等〔5〕總結(jié)國外研究發(fā)現(xiàn)E線治療Bowen病的效果較好，對于腫瘤的局部控制率高達90%，且急性和慢性毒性較小。年齡較大對手術(shù)不耐受或拒絕手術(shù)的患者可考慮應(yīng)用此療法。國內(nèi)應(yīng)用E線放射療法治療Bowen病的經(jīng)驗較少，張貴榮等〔6〕曾報道E線放療治愈Bowen病1例，故密切隨訪和避免Bowen病誘因，以及積極治療原發(fā)病銀屑病顯得更加重要。在銀屑病的治療過程中也應(yīng)慎用可能引起皮膚腫瘤的治療措施及藥物。治療結(jié)束后患者左手掌皮損完全消退，隨訪9個月無復(fù)發(fā)。目前仍在密切隨訪中。

1 鄭淑云，楊明霞，劉會彬，等.銀屑病合并外陰鮑恩病一例〔J〕.國際皮膚性病學雜志，2009;35(3)：161.

2 趙 辨.中國臨床皮膚病學〔M〕.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2010：1519-20.

3 Neubert T，Lehmann PT.Bowen's disease-a review of newer treatment options〔J〕.Ther Clin Risk Manag，2008;4(5)：1085-95.

4 陳 旭，胡建中，周之海，等.Bowen病研究進展〔J〕.中國美容醫(yī)學，2007;16(7)：1004-7.

5 Anna Z，John K，Maria T，et al.The potential role of radiation therapy in Bowen's disease：a review of the current literature〔J〕.Rev Recent Clin Trials，2012;7(1)：42-6.

6 張貴榮，宮恩甲，王立志.Bowen氏病放療治愈一例〔J〕.白求恩醫(yī)科大學學報，1991;1：63.

R758.63

A

1005-9202(2012)23-5331-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.129

夏建新(1966-)，女，教授，主任醫(yī)師，主要從事皮膚病與性病學研究。

李 雪(1986-)，女，在讀碩士，主要從事皮膚病與性病學研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 袁左鳴)