牛建平 高吉國 張蓓琳 周春奎 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

神經(jīng)型布氏桿菌病1例

牛建平 高吉國 張蓓琳 周春奎 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

布氏桿菌病;神經(jīng)型

1 臨床資料

患者，男，61歲，因發(fā)熱伴胡言亂語13 d，發(fā)作性抽搐4 d入院。患者于入院前13 d出現(xiàn)發(fā)熱伴胡言亂語，體溫最高達(dá)39.2℃。被送往當(dāng)?shù)啬尘癫≡褐委煛? d后癥狀未緩解轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院。行腰椎穿刺檢查后按“病毒性腦膜炎”給予脫水、抗病毒支持對癥治療。病情仍未好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為典型的全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。每次發(fā)作持續(xù)5 min左右，每天發(fā)作次數(shù)不等。故轉(zhuǎn)入我院。既往：病前5 d感冒發(fā)燒病史(口服感康和頭孢類抗生素2 d后熱退)，有家禽(馬、狗)接觸史。飲酒史30年，每日約白酒5兩。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史。否認(rèn)布氏桿菌感染史，否認(rèn)藥物中毒史。查體：體溫37.8℃，心率 110 次/min，血壓 140/90 mmHg，血氧飽和度94%。意識朦朧，雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在干濕啰音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm。對光反射靈敏。四肢可動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。項(xiàng)強(qiáng)4橫指，克氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞9.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 80.64%，血小板66.00×109/L，血 鈉 176mmol/L，血 氯 127.5 mmol/L，尿 素 氮16.7 mmol/L，肌酐 170 mmol/L。腰穿腦脊液(CSF)：無色透明，壓力120 mmH2O，白細(xì)胞 7 ×106/L，蛋白 1 768 mg/dl，糖4.7 mmol/L，氯 115.0 mmol/L。血氨 19 mg/dl，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ活性降低，凝血因子Ⅴ活性升高。影像學(xué)：頭部MRI示雙側(cè)丘腦外緣，胼胝體壓部見斑片狀及斑點(diǎn)狀異常信號，T1W呈等或稍低信號，T2W及FLAIR呈稍高信號(見圖1)。肺部CT示左肺上葉及雙肺下葉見片狀及條索狀高密度影，邊緣稍模糊。雙側(cè)胸腔胸膜增厚。診斷為“腦炎、肺部感染”。給予脫水、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗病毒、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、支持及對癥治療?；颊呷猿掷m(xù)高熱。血小板呈進(jìn)行性下降，凝血功能異常，肝功呈持續(xù)性損傷改變。入院后3 d查布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)效價(jià)1∶200(?)。血氨19 mg/dl。更正診斷“神經(jīng)型布氏桿菌病”。給予“多西環(huán)素、利福平”治療。3 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，神志清。復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)，血小板、凝血等各項(xiàng)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)。患者家屬要求出院。囑患者繼續(xù)按原劑量口服該藥治療。出院后隨診。

圖1 入院后3 d頭部MRI

2 討論

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染病，流行廣泛，幾乎遍布世界各地。人主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、疲乏、肝脾大等〔1〕。神經(jīng)型布氏桿菌病是布氏桿菌病一種極其少見的類型，發(fā)生率約為1.7% ～10%，病死率為0% ～7%〔2〕。最常見的是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，在疾病發(fā)生早期即可出現(xiàn)。其他常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周圍神經(jīng)病、多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎、認(rèn)知和情感障礙等〔3〕。布氏桿菌進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體機(jī)制目前尚不十分清楚，對吞噬細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞的侵犯可能是其導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機(jī)制之一，且有研究表明〔4〕，患者體內(nèi)已感染布氏桿菌的單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞能抵抗凋亡發(fā)生，從而延長受感染細(xì)胞的生存時(shí)間，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)。也有學(xué)者認(rèn)為慢性神經(jīng)型布氏桿菌病為免疫介導(dǎo)的脫髓鞘病變〔5〕。臨床上神經(jīng)型布氏桿菌病患者首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、精神癥狀，甚至出現(xiàn)言語障礙及肢體活動(dòng)不靈。查體腦膜刺激征陽性，極易誤診為腦炎。但腦炎患者極少出現(xiàn)肝脾腫大、凝血功能障礙。神經(jīng)型布氏桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)流行病學(xué)接觸史;(2)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn);(3)CSF改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和細(xì)胞數(shù)輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細(xì)胞數(shù)中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結(jié)核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或CSF中分離出布氏桿菌，或者血清學(xué)凝集試驗(yàn)效價(jià)＞1∶160，或者CSF布氏桿菌抗體陽性;(5)針對布氏桿菌治療有效、病情好轉(zhuǎn);(6)除外其他類似疾病。極少數(shù)患者影像學(xué)改變亦可為本病診斷提供一定線索。本例患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦外緣、胼胝體壓部異常信號，影像學(xué)改變比較特殊，臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)類似改變，應(yīng)給予高度重視。以往研究表明，神經(jīng)型布氏桿菌病一旦確診，及時(shí)給予積極抗感染治療，大多數(shù)預(yù)后良好〔7〕。布氏桿菌主要在細(xì)胞內(nèi)生存繁殖，普通藥物很難進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)殺死細(xì)菌，故布氏桿菌病很難根治且易復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇有較強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，長療程或多療程治療〔8〕。目前國內(nèi)外多以多西環(huán)素(100 mg，2次/d，持續(xù) 6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續(xù)6 w)為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的1種，3種抗生素聯(lián)合治療，根據(jù)治療反應(yīng)持續(xù)治療數(shù)月可取得較好效果〔7〕。

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R745

A

1005-9202(2012)23-5328-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.127

周春奎(1962-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病與癡呆研究。

牛建平(1987-)，男，碩士，主要從事腦血管疾病研究。

〔2012-08-06收稿 2012-10-10修回〕

(編輯 袁左鳴)