程 敏 劉云霞 程凱亮 修殿輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

320排容積CT在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中的診斷價(jià)值

程 敏 劉云霞 程凱亮 修殿輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺;體層攝影技術(shù);X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的異常瘺道，是一種罕見(jiàn)的先天性冠狀動(dòng)脈畸形病變。該病早期常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)異常，晚期常導(dǎo)致心肌缺血及心功能障礙，因此，冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的早期診斷及積極干預(yù)治療對(duì)晚期心肌缺血及其并發(fā)癥的預(yù)防具有現(xiàn)實(shí)意義〔1〕。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)是診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性且檢查費(fèi)用昂貴，限制了臨床應(yīng)用。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)的發(fā)展，CT血管成像(CTA)已經(jīng)成為臨床首選診斷技術(shù)〔1〕。本文通過(guò)回顧性分析24例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺320排容積CT冠狀動(dòng)脈血管成像資料，旨在探討320排容積CT對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月至2011年10月在我院放射線(xiàn)科行320排容積CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查的患者中發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺24例。其中男13例，女11例;年齡41～78歲，平均54.5歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般僅有陣發(fā)性心悸、胸悶/胸痛等心肌缺血癥狀，部分患者無(wú)明顯不適，僅在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 320排容積CT冠狀動(dòng)脈血管成像技術(shù)掃描方法

CT冠狀動(dòng)脈血管成像使用的CT設(shè)備為東芝320排容積CT，前瞻性心電門(mén)控心臟掃描模式。所有患者掃描前訓(xùn)練呼吸-屏氣配合，保障掃描過(guò)程中沒(méi)有呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。對(duì)于心率＞80次/min者予口服阿替洛爾25～75 mg，心率降到70次以下行320排容積CT冠狀動(dòng)脈成像檢查。肘靜脈留置18G套管針，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑(碘普羅胺370 mg/ml或碘海醇350 mg/ml)50～70 ml，流速6.0 ml/s，注射完畢后再以同樣流速注入生理鹽水20 ml。病人取仰臥位，在雙側(cè)鎖骨下及左側(cè)肋下緣位置黏貼電極，連接心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)心率。同時(shí)進(jìn)行自胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位，掃描范圍為氣管分叉下方至心臟膈面。掃描采用VOLUME模式，根據(jù)病人體型計(jì)算BMI指數(shù)，管電壓100～120 kV，管電流400～500 mA，掃描野選擇FOV-M，轉(zhuǎn)速0.35 s，探測(cè)器準(zhǔn)直為320 mm×0.5 mm，增強(qiáng)掃描采用SureSmart技術(shù)，當(dāng)目測(cè)左心室、左心房的密度高于右心室、右心房時(shí)手動(dòng)觸發(fā)。掃描后的容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入東芝VitreaFx工作站進(jìn)行后處理重建，應(yīng)用心血管后處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容積重建(VR)。著重異常血管連接的各連接端、與肺動(dòng)脈的關(guān)系和位置。

2 結(jié)果

所有病例肺動(dòng)脈內(nèi)密度均顯著低于主動(dòng)脈，接近平掃時(shí)的肺動(dòng)脈密度，而主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的強(qiáng)化顯著，形成強(qiáng)烈對(duì)比。冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺全部表現(xiàn)為位于冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間、并沿肺動(dòng)脈表面走行形成吻合的、迂曲的、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)。21例可見(jiàn)明確的高密度對(duì)比劑射入被生理鹽水沖刷后呈低密度的肺動(dòng)脈內(nèi)構(gòu)成“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，全部位于肺動(dòng)脈瓣上方水平。見(jiàn)圖1。24例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中，14例可見(jiàn)從右冠狀動(dòng)脈及其分支或副右冠狀動(dòng)脈發(fā)出與肺動(dòng)脈形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。該14例中，7例由右冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，并且均起源于距離右冠狀動(dòng)脈起始部1.5 cm范圍內(nèi);3例瘺血管的走行與圓錐支走行一致，一般認(rèn)為是由圓錐支本身參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，圓錐支增粗或正常;另外4例中，2例由竇房結(jié)支本身參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，2例由右副冠狀動(dòng)脈本身參與冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，竇房結(jié)支及右副冠狀動(dòng)脈亦可正?；蛟龃?。7例由左冠狀動(dòng)脈(3例)及左前降支(4例)發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。3例由左、右冠狀動(dòng)脈發(fā)出多分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，1例瘺血管間還可見(jiàn)異常交通連接。

圖1 320排容積CT冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺成像

比較瘺血管管徑與起始冠狀動(dòng)脈管徑，5例瘺血管管徑大于起始冠狀動(dòng)脈管徑，其余19例均小于冠狀動(dòng)脈管徑，瘺血管管徑約位于1～4 mm。

24例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺病例中，有7例瘺血管可見(jiàn)有動(dòng)脈瘤形成，但動(dòng)脈瘤瘤徑均＜1 cm。

3 討論

由于冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床就診率低，約0.1% ～0.2%在常規(guī)心血管檢查中發(fā)現(xiàn)〔2〕。異常血管起自冠狀動(dòng)脈并瘺入肺動(dòng)脈中，約50%起源于右冠狀動(dòng)脈，42%起源于左冠狀動(dòng)脈，5%起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈，3%其他〔3〕，在既往相關(guān)報(bào)道中，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈同時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺罕見(jiàn)報(bào)道〔4～6〕。本組中，58%(14/24)起源于右冠狀動(dòng)脈及其分支或副右冠狀動(dòng)脈，29%(7/24)起源于左冠狀動(dòng)脈及其分支，13%(3/24)起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈。其中，起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺占13%，多于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)血管造影技術(shù)的發(fā)展及無(wú)癥狀患者就診率增高有關(guān)〔7〕。

在臨床中，冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺大多為細(xì)小瘺血管，分流量較少，很少因“冠狀動(dòng)脈竊血”而引起心肌缺血癥狀。臨床上常無(wú)明顯表現(xiàn);然而，隨著時(shí)間的推延，瘺血管的分流量逐漸增加，逐漸出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)或冠狀動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)〔8〕;患者一般在活動(dòng)，情緒激動(dòng)等心臟負(fù)荷增加時(shí)容易表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶或胸痛，但這些表現(xiàn)仍缺乏診斷特異性，常誤診為冠心病。在本病例中，部分患者于冠狀動(dòng)脈成像體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，部分因心悸、胸悶或胸痛來(lái)醫(yī)院就診，在相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)。

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺CT主要表現(xiàn)為連接于冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間、并沿肺動(dòng)脈表面走行吻合的、迂曲的、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)，明確由冠狀動(dòng)脈供血，并瘺入肺動(dòng)脈內(nèi)，瘺口處可見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象。本病例中，所有病例均在肺動(dòng)脈表面可見(jiàn)走行吻合的、迂曲的血管網(wǎng)形成，大部分病例(17/24)可見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象。因此，肺動(dòng)脈表面血管網(wǎng)形成(24/24)和“射血征”或“濃染”現(xiàn)象(21/24)可視為冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺特征性表現(xiàn)。其中，“射血征”或“濃染”現(xiàn)象即可肯定有血流瘺入肺動(dòng)脈內(nèi)，但未顯示“射血征”或“濃染”現(xiàn)象不能排除瘺的存在。目前，由于CTA高空間分辨率和高對(duì)比分辨率，保障了微小瘺口的檢出率，高空間分辨率以薄層方式表達(dá)，可以觀(guān)察微小的結(jié)構(gòu)，高對(duì)比分辨率通過(guò)良好造影技術(shù)和高時(shí)間分辨率來(lái)達(dá)到〔9〕。但在本病例中，有3例未見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，這可能與掃描過(guò)程中造影劑計(jì)量、注射流率有關(guān)。吳學(xué)勝〔10〕等在相關(guān)掃描技術(shù)的研究中指出;患者體重85 kg以下注射50 ml造影劑+40 ml生理鹽水，流率4.5 ml/s，患者體重85 kg以上注射70 ml造影劑+40 ml生理鹽水，流率5.0 ml/s，大多可達(dá)到以上目的。另外，正確的后處理技術(shù)可以幫助進(jìn)一步良好的冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的各種征象，“射血征”或“濃染”現(xiàn)象在三維正交MPR或MIP圖像中可以得到充分表達(dá);VR像可以立體、三維顯示異常血管網(wǎng)的走行、數(shù)量、管徑以及有無(wú)異常交通等情況〔9〕。上述兩種結(jié)合可準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。

CT對(duì)于診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可精確、快速診斷VR、MPR及MIP圖像不僅可顯示受累血管的起源、行徑，還可直觀(guān)顯示受累血管的位置、部分瘺口大小及分流濃染程度，是臨床診斷治療冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺非常有價(jià)值的檢查手段。320排容積CT擁有16 cm寬探測(cè)器，一圈掃描就可以“凍結(jié)”心臟，完成全心的動(dòng)態(tài)采集，掃描時(shí)間短，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)于普通螺旋CT有了更大的提高。

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R543

A

1005-9202(2012)23-5311-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.115

修殿輝(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胸部影像診斷研究。

程 敏(1985-)，女，在讀博士，主要從事腫瘤影像診斷研究。

〔2012-05-24收稿 2012-10-25修回〕

(編輯 曲 莉)