喻小紅 張臨洪 (武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430014)

大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)前、術(shù)后TCD監(jiān)測

喻小紅 張臨洪 (武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430014)

目的 評估經(jīng)顱多普勒(TCD)在大腦中動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)前后的應(yīng)用價(jià)值。方法 27例大腦中動(dòng)脈狹窄(MCAS)患者均行TCD及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，并行經(jīng)皮成形并支架植入術(shù)(PTAS)，對支架植入術(shù)前后大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)(峰流速Vs、舒張末流速Vd、平均流速Vm、阻力指數(shù)RI、搏動(dòng)指數(shù)PI)進(jìn)行分析比較，并與DSA比較。結(jié)果 TCD與DSA診斷大腦中動(dòng)脈狹窄差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，27例患者術(shù)后Vs、Vd、Vm增高，PI增高，RI變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 TCD可以作為大腦中動(dòng)脈狹窄術(shù)前篩選、術(shù)后監(jiān)測以及術(shù)后復(fù)查隨訪的無創(chuàng)、廉價(jià)、簡便的方法。

經(jīng)顱多普勒;數(shù)字減影血管造影;大腦中動(dòng)脈狹窄;經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù)

顱內(nèi)血管狹窄是缺血性腦卒中的重要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄主要見于大腦中動(dòng)脈狹窄，亞洲人大腦中動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。近年來，顱內(nèi)支架技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦血管狹窄以及腦血管動(dòng)脈瘤的治療。本研究應(yīng)用TCD檢測經(jīng)顱支架植入術(shù)前后患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，評估TCD在大腦中動(dòng)脈支架術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇自2007年1月至2011年1月在我院住院治療的MCAS患者共27例，其中男18例，女9例，年齡35～76歲，平均(42±4)歲?；颊哂懈哐獕?6例，糖尿病12例，冠心病5例，長期吸煙10例，參照《中國腦血管病防治指南(2005)》〔1〕，本研究納入條件：(1)適應(yīng)證：①頸動(dòng)脈狹窄 ＞70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②有與狹窄相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)缺血影像學(xué)表現(xiàn)。③多次發(fā)作的TIA及小卒中，抗栓治療療效不佳。(2)禁忌證：①狹窄部位伴有軟血栓。②伴有血管畸形或動(dòng)脈瘤。③凝血障礙或造影劑過敏。④合并嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病如心、肝、腎功能障礙。⑤3 w之內(nèi)有嚴(yán)重的卒中發(fā)作。⑥嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

1.2 儀器與方法

TCD儀為德國DWL-2超聲儀，用2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，由具有3年以上有TCD操作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師操作，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月行TCD檢查，記錄峰流速(Vs)、舒張末流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、聲頻和頻譜形態(tài)。

大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)狹窄處彩色血流有“混疊現(xiàn)象”;(2)色彩異常處血流速度超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上;(3)色彩異常中心部位Vs高于狹窄前后部30 cm/s以上;(4)多普勒信號呈湍流征象。

大腦中動(dòng)脈狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照華揚(yáng)〔2〕提出的TCD標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄：平均速度Vm 90～120 m/s;中度狹窄：Vm 120 ～150 m/s;重度狹窄：Vm ＞ 150 m/s。

介入治療由具有三年以上操作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行，應(yīng)用德國Sienems Angiostar機(jī)，采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈插管，行全腦血管造影。同時(shí)，要求將導(dǎo)絲送入大腦中動(dòng)脈M3段以上，以便達(dá)到更好的支撐效果。

DSA狹窄分度：輕度狹窄：狹窄度＜50%;中度狹窄：狹窄度＞50%而＜70%;重度狹窄：狹窄度＞70%。狹窄度計(jì)算公式：狹窄度(%)=狹窄段直徑(mm)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑(mm)〔3〕。本組研究，27例患者均行DSA及TCD檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后分別行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

27例患者TCD與DSA檢查顯示大腦中動(dòng)脈輕度狹窄分別為5、6條，中度狹窄14、13條，重度狹窄7、8條，組間比較無顯著差異(P＞0.05)，其中1例DSA顯示輕度狹窄，而TCD顯示為正常;1例DSA顯示為重度狹窄，而TCD顯示為中度狹窄。支架植入術(shù)后，27例患者Vs、Vm、Vd降低，PI增高，但 RI變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3 d分別與術(shù)后3、12個(gè)月結(jié)果比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 支架植入前后TCD檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較± s，n=27)

表1 支架植入前后TCD檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較± s，n=27)

與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較：1)P＜0.05

檢測指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月Vs 245.7±35.41)116.4±14.3 108.7±15.7 105.6±20.6 Vd 143.7±24.41) 57.7±19.2 46.3±13.9 45.7±14.2 Vm 167.4±21.31) 96.3±20.7 89.2±19.4 85.4±15.8 RI 0.49±0.32 0.51±0.76 0.58±0.54 0.55±0.24 PI 0.51±0.621)1.09±0.32 1.01±0.47 1.12±0.35

3 討論

亞洲人缺血性卒中主要是由于顱內(nèi)大血管狹窄，其中主要是大腦中動(dòng)脈狹窄。大腦中動(dòng)脈狹窄引起引起腦梗死的機(jī)制：(1)血栓形成：病理證實(shí)，大腦中動(dòng)脈粥樣斑塊或血栓形成，可以引起引起深穿支動(dòng)脈區(qū)梗死〔4〕;(2)動(dòng)脈內(nèi)微栓塞形成：倪俊等〔5〕對114例大腦中動(dòng)脈狹窄致腦卒中患者監(jiān)測微栓子，發(fā)現(xiàn)22%有微栓子，其中重度狹窄遠(yuǎn)高于中度狹窄者。(3)血流動(dòng)力學(xué)改變致低灌注：Wong等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈狹窄患者血管狹窄程度與交界區(qū)梗死的發(fā)生頻率成正比，說明低灌注在大腦中動(dòng)脈交界區(qū)梗死中起重要作用。(4)微栓塞與低灌注相互作用：Wong等〔6〕根據(jù)交界區(qū)梗死微栓子出現(xiàn)概率提高，認(rèn)為梗死是由于該區(qū)域低灌注引起栓子清除率下降所致，提出交界區(qū)梗死是微栓塞與低灌注共同作用的結(jié)果。

目前診斷大腦中動(dòng)脈狹窄主要有以下三種方式：DSA、MRA、TCD。DSA可以直觀顯示腦內(nèi)血管的形態(tài)，但是有創(chuàng)傷性、檢查費(fèi)用高，不適合一般篩選。MRA可以顯示顱內(nèi)大部分血管，但是在狹窄后湍流和血流緩慢的部位會(huì)有診斷誤差。TCD通過超聲波檢測顱內(nèi)血管血流速度及變化，檢測顱內(nèi)血管的通暢性，具有無創(chuàng)、價(jià)格便宜、易重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，可用于腦血管患者的普查方法。

本組研究表明，利用TCD檢測大腦中動(dòng)脈狹窄以及術(shù)后復(fù)查檢測，與DSA診斷一致，可以作為DSA檢查前的篩選手段以及支架植入術(shù)后療效評估的檢測手段。同時(shí)，行TCD檢查需要注意以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前評估：行TCD檢查，可以明確大腦中動(dòng)脈的狹窄部位、程度以及顱內(nèi)血管的代償情況，為DSA術(shù)中提供指導(dǎo)并為術(shù)后療效提供依據(jù)。(2)術(shù)中操作：大腦中動(dòng)脈支架植入必須由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，防止導(dǎo)絲扭曲，選擇合適的支架，盡量選網(wǎng)孔大而支架金屬絲直徑細(xì)的支架，以免支架的植入而影響側(cè)支循環(huán)的通暢性。(3)術(shù)后輔助監(jiān)測：大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后栓子栓塞、顱內(nèi)出血、急性血管閉塞、血管高灌注綜合征、血管痙攣〔7〕等，應(yīng)利用TCD進(jìn)行術(shù)后對有不適癥狀的患者監(jiān)測，同時(shí)注意血壓控制及抗凝治療。(4)隨訪及療效評估：由于術(shù)后血管內(nèi)膜的變化、支架的回縮或外因所致直接形狀改變等均可以造成支架植入術(shù)后再狹窄或閉塞〔8〕，因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)前TCD評估及術(shù)中DSA檢查情況，術(shù)后給予患者合理的建議，根據(jù)不同的情況，幫助患者制定不同的術(shù)后服藥方案以及復(fù)查周期，TCD用于術(shù)后評估，具有簡易、快捷、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于支架植入術(shù)后首選篩選方法。

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The value of transcranial Doppler before and after percutaneous transtuminl angioplasty and stenting in middle cerebral artery stenosis

YU Xiao-Hong，ZHANG Lin-Hong.
Neurology Department，Wuhan Central Hospital，Wuhan 430014，Hubei，China

Objective To evaluate the value of transcranial Doppler(TCD)before and after percutaneous transluminal angioplasty and stenting(PTAS)in middle cerebral artery stenosis(MCAS).Methods TCD and digital subtraction angiography(DSA)were performed in 27 cases of patients with MCAS before and after PTAS.Systolic peak flow velocity(Vs)，end-diastolic peak flow velocity(Vd)，peak flow velocity(Vm)，resistance index(RI)and pulsatility index(PI)which detected by TCD were analyzed and compared before and after PTAS.Results There was no significant differences of MCAS diagnosis rates between TCD and DSA(P ＞0.05).Vs，Vd，Vm and PI of the 27 patients were increased after operation whereas RI had no significant change.Conclusions TCD is a non-invasive，cheap and convenience method to be used in preoperative screening，postoperative monitoring and postoperative follow-up review.

Transcranial Doppler;Digital subtraction angiography;Middle cerebral artery stenosis;Percutaneous transluminal angioplasty and stenting

R74

A

1005-9202(2012)23-5123-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.009

張臨洪(1955-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事臨床神經(jīng)病學(xué)及腦血管病介入治療研究。

喻小紅(1974-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床神經(jīng)病學(xué)研究。

〔2012-04-10收稿 2012-06-15修回〕

(編輯 徐 杰)