曹燕，錢(qián)建國(guó)，張雷

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海200040

隨著科技的發(fā)展醫(yī)療設(shè)備越來(lái)越高端化，與之配套的醫(yī)療設(shè)備管理模式當(dāng)然也需與時(shí)俱進(jìn)。我院執(zhí)行的“JCI FMS 8-8.1”標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于醫(yī)療設(shè)備管理及安全就有如下測(cè)量要素：收集醫(yī)療儀器管理計(jì)劃的監(jiān)控資料并記錄。其中，記錄包括新設(shè)備的測(cè)試驗(yàn)收及之后的任何PM、維護(hù)維修等信息。所有的記錄都有助于保證維護(hù)過(guò)程的連續(xù)性，能為將來(lái)設(shè)備升級(jí)換代或其他更改提供數(shù)據(jù)依據(jù)。而這所有的記錄都應(yīng)實(shí)現(xiàn)于一個(gè)設(shè)計(jì)完備、運(yùn)行高效的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)。但在國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的固定資產(chǎn)軟件化管理還處于初級(jí)的階段，許多軟件設(shè)計(jì)公司對(duì)于醫(yī)院設(shè)備管理的特殊要求了解的并不透徹，往往會(huì)以一般化的物流管理的概念來(lái)進(jìn)行流程設(shè)定，認(rèn)為只是經(jīng)濟(jì)管理的一部分，而醫(yī)院固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)還必須符合安全、節(jié)儉、高效的要求，這才能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的管理宗旨。

1 現(xiàn)狀分析及計(jì)

圖1 普通物流流程

圖2 更新前的固定資產(chǎn)物流流程

一般的物資流程，見(jiàn)圖1。

而現(xiàn)行的醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的流程，如我院更新前的設(shè)計(jì)軟件流程，見(jiàn)圖2。

兩者相比較，后者貌似對(duì)流程進(jìn)行了完備的擴(kuò)充，但有些核心步驟并沒(méi)有改變，暗含了以下諸多缺陷。

1.1 不完整性

（1）“采購(gòu)”模塊的缺失。上述流程始于入庫(kù)即發(fā)票登記，但固定資產(chǎn)的管理其實(shí)從其采購(gòu)執(zhí)行就已經(jīng)開(kāi)始，流程中對(duì)此沒(méi)有體現(xiàn)。

（2）“驗(yàn)收”模塊的缺失。設(shè)備與物資不同，不是拿來(lái)直接就能使用的，它往往需要進(jìn)行安裝調(diào)試后才能投入使用，特別是醫(yī)療設(shè)備，它與患者的安全息息相關(guān)，更容不得馬虎。因此，在固定資產(chǎn)管理中對(duì)于驗(yàn)收也應(yīng)予以重視。上述流程中的出庫(kù)只是簡(jiǎn)單的一個(gè)票據(jù)制作，與實(shí)際的安裝驗(yàn)收信息關(guān)系不大，兩者混為一談，有欠妥當(dāng)。

1.2 不準(zhǔn)確性

（1）設(shè)備出入庫(kù)，反應(yīng)的只是票據(jù)操作的時(shí)間。對(duì)于物資供應(yīng)，由于其周期短，流動(dòng)快，這個(gè)時(shí)間記錄是沒(méi)有問(wèn)題的，但對(duì)于設(shè)備來(lái)說(shuō)，把票據(jù)時(shí)間作為設(shè)備采購(gòu)或者設(shè)備驗(yàn)收的替代時(shí)間，一是概念有偏差，二是時(shí)間有偏差。具體情況就是：入庫(kù)只有在拿到發(fā)票后才能執(zhí)行。但我們發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商其實(shí)并不能夠在設(shè)備安裝驗(yàn)收后及時(shí)交來(lái)發(fā)票。如果是小型常用設(shè)備，供應(yīng)商會(huì)采取聚集一定數(shù)量或者定期（1個(gè)月1次或2次）交發(fā)票的方式，而設(shè)備科由于并非第一時(shí)間拿到發(fā)票，還需對(duì)發(fā)票內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步核對(duì)，其導(dǎo)致的結(jié)果是1臺(tái)普通設(shè)備從安裝完畢到真正入賬將會(huì)花費(fèi)1個(gè)月以上的時(shí)間。如果是大型設(shè)備，這個(gè)時(shí)間段則會(huì)延至3個(gè)月以上。特別是進(jìn)口設(shè)備，因?yàn)檫€有外貿(mào)這個(gè)環(huán)節(jié)，入賬起碼要在設(shè)備使用半年后，甚至可能1年以上。其導(dǎo)致的結(jié)果就是設(shè)備的實(shí)際采購(gòu)情況和時(shí)間與賬面嚴(yán)重不符。

（2）設(shè)備入賬時(shí)間的不準(zhǔn)確和滯后引起的連鎖反應(yīng)。① 由于臺(tái)帳建立后才可打印固定資產(chǎn)標(biāo)簽，入賬的滯后使設(shè)備科只能分兩次完成驗(yàn)收及黏貼固定資產(chǎn)標(biāo)簽工作，既浪費(fèi)時(shí)間，又由于時(shí)間的偏差和設(shè)備流動(dòng)性，極有可能造成標(biāo)簽的錯(cuò)誤黏貼。② 如流程所示，臺(tái)帳建立才可進(jìn)行保修、PM、維修、計(jì)量、案卷等工作。入賬延遲，致使以上工作都無(wú)法開(kāi)展記錄，造成很大影響。③ 固定資產(chǎn)都有使用年限，如入賬太晚，對(duì)于設(shè)備的折舊、報(bào)廢的工作也都會(huì)產(chǎn)生影響。

綜上所述，此固定資產(chǎn)管理流程不僅數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不能保證，管理工作的效率也會(huì)被降低，更新是勢(shì)在必行的。

2 實(shí)施階段

2.1 流程的更新

系統(tǒng)的更新不是一蹴而就的，第一步應(yīng)該是新框架的建立。如圖3所示，將整個(gè)新流程設(shè)定為3大塊，說(shuō)明如下。

2.1.1 采購(gòu)階段

（1）“采購(gòu)執(zhí)行”模塊的增加。這是整個(gè)流程的第一步。采購(gòu)人員與供應(yīng)商確定好采購(gòu)內(nèi)容或者簽訂好采購(gòu)合同后，在“采購(gòu)執(zhí)行”模塊登記采購(gòu)信息，包括申購(gòu)部門(mén)、設(shè)備名稱、型號(hào)、價(jià)格、數(shù)量、供應(yīng)商、合同號(hào)等。

（2）“驗(yàn)收” 模塊的增加。本模塊自動(dòng)承接“采購(gòu)執(zhí)行”登記信息。設(shè)備到達(dá)，供應(yīng)商通知驗(yàn)收人員，驗(yàn)收人員對(duì)設(shè)備信息進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，生成固定資產(chǎn)編碼，打印“驗(yàn)收單”、固定資產(chǎn)標(biāo)簽及首次PM標(biāo)簽，現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)完成安裝驗(yàn)收、醫(yī)療設(shè)備首次PM檢測(cè)及固定資產(chǎn)確認(rèn)3項(xiàng)工作，準(zhǔn)確性、效率提高。驗(yàn)收模塊完成，設(shè)備建立預(yù)臺(tái)帳。

（3）“預(yù)臺(tái)帳”模塊增加。“預(yù)臺(tái)帳”，是此次流程更新中提出的一個(gè)新理念。它類似于臺(tái)帳，又區(qū)別于臺(tái)帳。首先它如臺(tái)帳一樣，包含了采購(gòu)執(zhí)行及驗(yàn)收時(shí)采集的設(shè)備基本信息，如設(shè)備名稱、型號(hào)、價(jià)格，資產(chǎn)編碼、出廠編號(hào)、使用科室、安裝地點(diǎn)等。但由于尚未進(jìn)行票據(jù)制作，票據(jù)信息是缺失的，而且采購(gòu)或者驗(yàn)收階段是設(shè)備信息變動(dòng)較大的時(shí)候，任何信息都存在變動(dòng)的可能，甚至進(jìn)行到一半取消采購(gòu)的可能性都會(huì)存在。因此設(shè)定在“預(yù)臺(tái)帳”階段的固定資產(chǎn)所有信息都是可以變更的，甚至是可以刪除的。另外，區(qū)別于臺(tái)帳的最大標(biāo)志是，處于預(yù)臺(tái)帳的設(shè)備，將記錄它們的使用現(xiàn)狀為“預(yù)登”，而非正常設(shè)備的“在用”狀態(tài)。

2.1.2 固定資產(chǎn)管理階段

對(duì)于完成“預(yù)臺(tái)帳”建立的設(shè)備， PM、計(jì)量、維修等一系列固定資產(chǎn)管理的后續(xù)工作都可以開(kāi)展，不會(huì)再受制于入賬滯后，且保證起始時(shí)間準(zhǔn)確。

2.1.3 票據(jù)制作階段

此階段類似原流程中的出入庫(kù)階段，只是這里已經(jīng)明確為票據(jù)的制作，而不與實(shí)際的采購(gòu)驗(yàn)收混為一談。這個(gè)階段，制作人員將收到發(fā)票，與一一對(duì)應(yīng)的已處于預(yù)臺(tái)帳狀態(tài)的設(shè)備信息進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)后，進(jìn)行入庫(kù)單與出庫(kù)單的制作，作為財(cái)務(wù)入賬的憑證。單據(jù)記賬完成，設(shè)備從“預(yù)登”狀態(tài)轉(zhuǎn)入“在用”狀態(tài)。

2.2 實(shí)施改進(jìn)

流程確定，進(jìn)入具體實(shí)施階段。在這過(guò)程中，許多新問(wèn)題會(huì)接踵而至。在此略取幾點(diǎn)說(shuō)明。

（1）采購(gòu)執(zhí)行模塊試運(yùn)行時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。采購(gòu)人員雖然可以通過(guò)此模塊對(duì)自己的工作有了具體的信息了解，但是無(wú)法直觀地知曉設(shè)備之后的進(jìn)程，即是否已經(jīng)到達(dá)驗(yàn)收。所以在此又添加了一新功能——單據(jù)分類，固定資產(chǎn)采購(gòu)執(zhí)行單據(jù)分類，見(jiàn)圖4。假設(shè)設(shè)備已到達(dá)并且驗(yàn)收員已登記驗(yàn)收，那么采購(gòu)執(zhí)行中此記錄狀態(tài)變?yōu)椤耙羊?yàn)收”。據(jù)此，采購(gòu)人員只要查看單據(jù)狀態(tài)欄中的“未驗(yàn)收”就能即時(shí)知道哪些設(shè)備尚未送貨驗(yàn)收，對(duì)外可督促供應(yīng)商盡快送貨，對(duì)內(nèi)可提醒驗(yàn)收員及時(shí)驗(yàn)收。變被動(dòng)為主動(dòng)，避免各種原因造成的臨床設(shè)備供應(yīng)不及時(shí)，從而提高臨床滿意率。

（2）設(shè)備采購(gòu)時(shí)常會(huì)有同一種設(shè)備一次多臺(tái)采購(gòu)的情況，特別是家具類固定資產(chǎn)，如病床等。更新的流程中原本設(shè)計(jì)的是所具設(shè)備都需一臺(tái)一臺(tái)獨(dú)立登記驗(yàn)收信息，這樣會(huì)造成驗(yàn)收員工作的重復(fù)。因此，在待驗(yàn)收設(shè)備列表前設(shè)置了多選框，驗(yàn)收員可一次選擇同一部門(mén)的信息相同設(shè)備，然后登記一次驗(yàn)收資料即可同步完成所有購(gòu)選設(shè)備的驗(yàn)收信息登記。

（3）設(shè)備分類驗(yàn)收。新流程中已實(shí)現(xiàn)了設(shè)備驗(yàn)收模塊。但設(shè)備根據(jù)其價(jià)值與類型不同，實(shí)際驗(yàn)收要求也有所不同。因此將之細(xì)化，分別設(shè)計(jì)為“普通設(shè)備驗(yàn)收單”及“萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收單”，后者除了普通驗(yàn)收單的信息外還包括外包裝檢查、主件清點(diǎn)、新到設(shè)備檢測(cè)等多項(xiàng)內(nèi)容。驗(yàn)收員可在驗(yàn)收時(shí)自行選擇相應(yīng)驗(yàn)收表。

（4）在票據(jù)制作這一階段，做了一個(gè)很大的改進(jìn)。原先單據(jù)制作時(shí)，都需要制作人員一筆筆錄入信息，且是自行核對(duì)，準(zhǔn)確性也會(huì)大打折扣。在新流程建立過(guò)程中，設(shè)計(jì)出一種“草船借箭”的方法：驗(yàn)收員完成設(shè)備驗(yàn)收后，處于預(yù)臺(tái)帳狀態(tài)的設(shè)備會(huì)自動(dòng)進(jìn)入單據(jù)制作數(shù)據(jù)清單，見(jiàn)圖5。票據(jù)制作人員在收到遞交的預(yù)算、驗(yàn)收單（含設(shè)備編號(hào)）及發(fā)票后，進(jìn)行最后核對(duì)，然后只需在此清單中勾選對(duì)應(yīng)設(shè)備（以設(shè)備編號(hào)為準(zhǔn)），入庫(kù)單就自動(dòng)生成，其中經(jīng)辦人（采購(gòu)員）取自采購(gòu)執(zhí)行，經(jīng)手人（驗(yàn)收員）、供貨單位、核算類別及設(shè)備明細(xì)皆取自預(yù)臺(tái)帳，無(wú)需再手動(dòng)輸入。制單人員需補(bǔ)充的只是支付方式、發(fā)票號(hào)碼等票據(jù)信息。固定資產(chǎn)入庫(kù)單制作，見(jiàn)圖6。

通過(guò)此方法，① 數(shù)據(jù)信息從采購(gòu)執(zhí)行開(kāi)始的連續(xù)性得到了維持；② 無(wú)需重復(fù)工作，入庫(kù)單制作的效率大大提升；③ 通過(guò)采購(gòu)員、驗(yàn)收員再到單據(jù)制作員3者3次的核對(duì)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也得到保障。

另外，設(shè)備與材料物資不同，設(shè)備采購(gòu)沒(méi)有庫(kù)存的概念。由于設(shè)備的單位價(jià)值偏高，采購(gòu)的審批更復(fù)雜，以及設(shè)備的體積較大占地多等多方面原因，都決定了設(shè)備不宜建采購(gòu)設(shè)備庫(kù)。根據(jù)此實(shí)際情況，在入庫(kù)單記賬后，設(shè)計(jì)成自動(dòng)根據(jù)部門(mén)不同彈出對(duì)應(yīng)出庫(kù)單，同樣無(wú)需再重復(fù)登記信息，記賬即可，同步即完成出入庫(kù)，同時(shí)設(shè)備臺(tái)帳內(nèi)單據(jù)信息亦完成更新。

2.3 實(shí)施成果

2010年8月，我院“預(yù)臺(tái)帳”管理模式正式投入使用。雖然還處于不斷的磨合和完善中，但也收到了一定成效。

2.3.1 主動(dòng)性加強(qiáng)

圖4 固定資產(chǎn)采購(gòu)執(zhí)行

圖5 固定資產(chǎn)驗(yàn)收

圖6 固定資產(chǎn)入庫(kù)單制作

“票據(jù)制作階段” 不再是一切的源頭，它的作用是只是補(bǔ)充、確認(rèn)固定資產(chǎn)的票據(jù)信息。它的相對(duì)獨(dú)立，讓設(shè)備科的固定資產(chǎn)管理不再受供應(yīng)商發(fā)票的牽制，就算票據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題耽擱，也只是票據(jù)信息延后，完全不會(huì)影響到固定資產(chǎn)管理的進(jìn)行?，F(xiàn)對(duì)最近4年采購(gòu)設(shè)備的入賬時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)比較。2007～2010年設(shè)備入賬情況，見(jiàn)圖7。

圖7 2007～2010年設(shè)備入賬情況

很明顯，流程更新后，由于壓縮掉發(fā)票等待及因此產(chǎn)生的其他拖沓，設(shè)備入賬的周期明顯減少，使得設(shè)備的PM、保修、計(jì)量、案卷等相關(guān)工作可順利開(kāi)展，部門(mén)的實(shí)時(shí)賬同步率也得到提高，各種統(tǒng)計(jì)分析也得到了更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

2.3.2 完整性增加

“采購(gòu)執(zhí)行”“驗(yàn)收”“預(yù)臺(tái)帳”模塊的增加，使固定資產(chǎn)從采購(gòu)開(kāi)始就有跡可循。采購(gòu)人員/時(shí)間、驗(yàn)收人員/時(shí)間、驗(yàn)收完成量、供應(yīng)商送貨速度等等以前缺失的信息都一目了然。確保固定資產(chǎn)管理部門(mén)對(duì)于設(shè)備管理的各環(huán)節(jié)、步驟皆有據(jù)可查，完善了整個(gè)流程的信息完整性。

2.3.3 準(zhǔn)確性保證

采購(gòu)時(shí)間和使用時(shí)間不再是與實(shí)際采購(gòu)驗(yàn)收時(shí)間相差巨大的單據(jù)制作的時(shí)間。具體如下：采購(gòu)時(shí)間=采購(gòu)執(zhí)行登記時(shí)間，使用時(shí)間=安裝驗(yàn)收時(shí)間，轉(zhuǎn)入時(shí)間=單據(jù)制作時(shí)間。各類時(shí)間相互獨(dú)立，準(zhǔn)確登記，為固定資產(chǎn)相關(guān)管理的準(zhǔn)確性提供了基礎(chǔ)，不會(huì)再出現(xiàn)將錯(cuò)就錯(cuò)的現(xiàn)象。

2.3.4 效率性提高

從內(nèi)部來(lái)說(shuō)，采購(gòu)執(zhí)行、驗(yàn)收調(diào)試、票據(jù)錄入各環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)性增強(qiáng)，且相互牽制監(jiān)督。之前已提過(guò)采購(gòu)員可提醒驗(yàn)收員及時(shí)驗(yàn)收，而若采購(gòu)員未登記確定采購(gòu)設(shè)備時(shí)，那么當(dāng)設(shè)備到貨時(shí)，驗(yàn)收員就可以發(fā)現(xiàn)并提醒采購(gòu)員補(bǔ)填信息，相互溝通提點(diǎn)，不僅減少了工作的紕漏，還可提高內(nèi)部的工作效率。

從外部來(lái)說(shuō)，一方面對(duì)已登記的采購(gòu)設(shè)備，采購(gòu)人員可實(shí)時(shí)監(jiān)控供貨商的送貨速度，另一方面，對(duì)于未通過(guò)設(shè)備管理部門(mén)而私自向部門(mén)銷售設(shè)備的情況，由于“預(yù)臺(tái)帳”的實(shí)現(xiàn)，我們可以在保證部門(mén)賬實(shí)相符及設(shè)備管理質(zhì)量不受影響的情況下，對(duì)供應(yīng)商作出一定懲戒。

“采購(gòu)階段”流程的增加，使采購(gòu)這一工作也實(shí)現(xiàn)了電子化，采購(gòu)量、采購(gòu)進(jìn)度皆有數(shù)據(jù)可查，有時(shí)間可依，原本混沌的信息得到了梳理，量化。以2010年“預(yù)臺(tái)帳”實(shí)現(xiàn)前后萬(wàn)元以下固定資產(chǎn)采購(gòu)用時(shí)作比較，見(jiàn)表1、圖8，整個(gè)環(huán)節(jié)花費(fèi)時(shí)間降低了60%，整體工作效率提高顯著。

圖8 2010年萬(wàn)元以下固定資產(chǎn)采購(gòu)用時(shí)比較

表1 2010年萬(wàn)元以下固定資產(chǎn)采購(gòu)時(shí)間比較

3 設(shè)想與小結(jié)

這次“預(yù)臺(tái)帳”的實(shí)現(xiàn)，最大的意義在于大大提高了工作效率，完善了設(shè)備記錄準(zhǔn)確性、完整性及連續(xù)性，這是對(duì)設(shè)備的物質(zhì)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)即其生命周期的完善。從價(jià)值運(yùn)動(dòng)狀態(tài)上，即設(shè)備的預(yù)算、論證、審批、運(yùn)行及維護(hù)的成本費(fèi)用、效益等方面，如果也能在固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)上得到體現(xiàn)、完善，使兩者相結(jié)合，從而可以實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)的全面動(dòng)態(tài)化管理。圖9是設(shè)想中完整的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，它不再局限于固定資產(chǎn)管理部門(mén)內(nèi)部，而是聯(lián)系到上至院部審批下至臨床使用的全院范圍，甚至與供應(yīng)商的院外物流過(guò)程也全程可見(jiàn)；它也不再局限于設(shè)備生命周期，而是擴(kuò)展到其價(jià)值運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)階段我院只完成了其中實(shí)線框的部分，并且仍不算盡善盡美，而虛線框部分則是今后所需要進(jìn)一步考慮的方向。

圖9 設(shè)想的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)

醫(yī)院管理愈來(lái)愈傾向于無(wú)紙化，而各科室對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的倚重又與日俱增，再加上JCI、ISO等管理模式從患者安全出發(fā)，要求對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行正確的選擇、維護(hù)和使用，降低有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。如何搭好固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)這個(gè)平臺(tái)，讓設(shè)備的這份“生存檔案”更有效的服務(wù)于臨床，受益于病患，是一個(gè)不小的課題。我們沒(méi)有先例可循，就如這次“預(yù)臺(tái)帳”的設(shè)想與實(shí)施，對(duì)于整體來(lái)說(shuō)，它可能只是非常小的一個(gè)改進(jìn)，但在不斷的實(shí)踐中，探索最佳的方案，持續(xù)不斷的進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，這正是JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)涵所在。

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