李方，董守仁，陳雅麗，彭歡，孟婉玉

近年來隨著對心力衰竭(心衰)患者診斷和治療水平的提高，心衰患者的生存率明顯升高，但其死亡率仍很高［1］。50% ～60%的心衰患者在確診5年后死亡，心功能Ⅳ級的心衰患者年死亡率約50%［2］，其中猝死占心衰死亡率30%～50%。有研究表明室性心律失常增加慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者心血管死亡的風(fēng)險。Captopril-Digoxin［3］、V-HeFT II［4］和 GESICA［5］研究顯示，室性早搏(室早)、成對室早、非持續(xù)性室性心動過速(非持續(xù)性室速)是心衰患者總死亡率的獨立危險因素。但室性心律失常起源部位與心衰患者預(yù)后是否相關(guān)尚少見報道。本文就不同起源部位室性心律失常對心衰患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究。

1 資料和方法

一般資料:回顧性收集2007-11到2010-12在我院心內(nèi)科住院心衰穩(wěn)定期患者206例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的室性心律失常具有起源于左心室流出道、右心室流出道、左心室流入道或右心室流入道的典型特征。排除標(biāo)準(zhǔn):12個月以內(nèi)的心肌梗死、心臟開放性手術(shù)史、先天性心臟病、動態(tài)心電圖質(zhì)量差、室性心律失常心電圖特征不典型、多源室早、持續(xù)性室速。

方法:①動態(tài)心電圖檢查:所有入選的心衰患者心衰穩(wěn)定后完成動態(tài)心電圖檢查，動態(tài)心電圖由有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行分析。所分析指標(biāo)包括:室早、成對室早和非持續(xù)性室速數(shù)目、非持續(xù)性室速最快頻率、室性心律失常的起源部位。起源左心室流出道的室早，心電圖類右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形，并且aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS波，胸前R波移行出現(xiàn)在V2導(dǎo)聯(lián)前;起源左心室流入道的室早，心電圖類RBBB圖形，并且V5、V6導(dǎo)聯(lián)RS波或R波缺失;起源右心室流出道的室早，心電圖類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形，并且aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS波;起源右心室流入道的室早，心電圖類LBBB圖形，并且在aVL呈R復(fù)合波。缺血性心肌病患者的室早起源定位按照另外的標(biāo)準(zhǔn)判斷［6］。②隨訪:電話隨訪符合上述標(biāo)準(zhǔn)的206例患者1年，8例失訪。終點為心血管病死亡。根據(jù)患者是否死亡，將患者分為生存組(n=161)和心血管死亡組(n=37)。

統(tǒng)計學(xué)處理:采用SAS 9.1、SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。對所觀察的動態(tài)心電圖指標(biāo)和臨床指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般情況:研究入選的206例患者，其中8例失訪，共198例患者完成隨訪，一般情況如表1所示。心血管死亡組與生存組比較糖尿病患病率、肺心病患病率增加，左心室內(nèi)徑增大，而收縮壓、體重指數(shù)、Ca2+、Cl－、左心室射血分?jǐn)?shù)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05～0.001)。

表1 兩組一般情況和臨床指標(biāo)(±s)

表1 兩組一般情況和臨床指標(biāo)(±s)

注:與生存組比較*P＜0.05 ＊＊P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

生存組(n=161)心血管死亡組(n=37)年齡(歲) 58.30±14.15 60.32±11.76性別［例(%)］ 99(61.49) 26(70.27)吸煙［例(%)］ 71(44.10) 19(51.35)飲酒［例(%)］ 41(25.46) 5(13.51)心功能Ⅱ級［例(%)］ 41(25.46) 7(18.92)心功能Ⅲ級［例(%)］ 99(61.49) 20(54.05)心功能Ⅳ級［例(%)］ 21(13.04) 10(27.03)糖尿?。劾?%)］ 16(9.94) 11(29.73)*擴(kuò)張型心肌病［例(%)］ 85(52.80) 24(64.86)缺血性心肌?。劾?%)］ 40(24.84) 9(24.32)瓣膜?。劾?%)］ 18(11.18) 1(2.70)肺心?。劾?%)］ 18(11.18) 9(24.32)*高血壓性心臟?。劾?%)］ 63(38.89) 14(37.84)收縮壓(mmHg) 129.44±22.32 120.30±19.63*體重指數(shù)(kg/m2) 22.74 21.79*Na+(mmol/L) 138.24±12.19 135.48±8.97 K+(mmol/L) 4.05±0.61 3.95±0.60 Ca2+(mmol/L) 2.27±0.15 2.17±0.21*Cl－(mmol/L) 108.30 ± 73.81 99.14 ± 5.69＊＊左心房內(nèi)徑(mm) 41.81±6.88 43.85±6.43左心室內(nèi)徑(mm) 57.52±9.28 62.71±11.32*左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 41.99±8.35 35.71±9.91＊＊

心血管死亡的危險因素:隨訪期內(nèi)37人(18.7%)死于心血管事件。兩組間動態(tài)心電圖指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果詳見表2。與生存組比較，心血管死亡組Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)發(fā)生率，24小時平均心率增加，室性早搏LOWN分級4A、4B級發(fā)生率，室早，非持續(xù)性室速發(fā)生率，非持續(xù)性室速陣數(shù)及最快頻率，起源于左心室流入道的室早、起源于左心室流入道的非持續(xù)性室速發(fā)生率均增加，無房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏LOWN分級0、1、2、3級發(fā)生率均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05～0.001)。

表2 兩組動態(tài)心電圖指標(biāo)比較［例(%)］

心血管死亡率的獨立危險因素:對所觀察的臨床指標(biāo)、動態(tài)心電圖指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果:收縮壓、糖尿病、Ca2+、左心室射血分?jǐn)?shù)、24小時平均心率、室早、起源于左心室流入道的室早、非持續(xù)性室速陣數(shù)是心衰心血管死亡的獨立危險因素(表3)。

表3 臨床指標(biāo)、動態(tài)心電圖指標(biāo)的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

有研究表明室性心律失常增加心衰患者心血管死亡的風(fēng)險。Captopril-Digoxin多中心研究［3］顯示，室早、成對室早、非持續(xù)性室速是心衰患者總死亡率的獨立危險因素。V-HeFTⅡ研究［4］也發(fā)現(xiàn)成對室早、非持續(xù)性室速增加心衰患者死亡率。其他研究也證實非持續(xù)性室速以及非持續(xù)性室速的頻率和持續(xù)時間與死亡率相關(guān)［7，8］。但室性心律失常起源部位與心衰患者預(yù)后是否相關(guān)尚少見報道。

本研究表明24小時平均心率增快、室早增多、非持續(xù)性室速陣數(shù)增多和起源于左心室流入道的室早是心血管死亡的危險因素。但起源于左心室流入道的室早是心血管死亡的獨立危險因素的機(jī)制尚不清楚?；A(chǔ)研究表明哺乳動物心室肌從外膜向內(nèi)膜以及從心尖向心底的心肌細(xì)胞動作電位、離子通道和跨膜離子流不同［9］。Szentadrassy 等［10］研究發(fā)現(xiàn)與心底部心肌細(xì)胞相比，心尖部心肌細(xì)胞的Ito和Iks離子流大、動作電位時程短。根據(jù)以上基礎(chǔ)研究，我們推測:心衰患者心臟負(fù)荷增加使心肌細(xì)胞復(fù)極不同步，從而導(dǎo)致心律失常。隨心臟負(fù)荷增加，有效不應(yīng)期的改變存在差異性，與心底部心肌細(xì)胞相比，心尖部心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期更長［11］。Kolettis等［12］研究發(fā)現(xiàn)與右心室流出道起源患者相比，右心室心尖部起源者舒張末壓增高，QRS時限延長。復(fù)極離散是單向傳導(dǎo)阻滯的必要條件之一，而單向傳導(dǎo)阻滯又是折返性室速的重要發(fā)生機(jī)制。起源于左心室流入道的室早更易誘發(fā)非持續(xù)性室速，且較其他部位起源的室速頻率快。非持續(xù)性室速頻率與心血管死亡率成正相關(guān)的原因可能是:快頻率室速與心衰嚴(yán)重程度成正相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)與慢頻率室速患者相比快頻率室速患者收縮壓低、血肌酐高、心率快，以上指標(biāo)都影響心衰患者的預(yù)后［8］。總之，不同起源部位的室早對判斷心衰患者的預(yù)后具有重要的意義，起源于左心室流入道的室早是心衰患者心血管死亡的獨立危險因素。

［1］ Hogg K，Swedberg K，McMuray J．Heart failure with preserved left ventricular function．Epidemiology，clinical characteristics and prognosis．J Am Coll Cardiol，2004，43:317-327．

［2］ MERIT-HF Investigators:Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention Trial in congestive heart failure(MERIT-HF)．Lancet，1999，353:2001-2007．

［3］ Gradman A，Deedwania P，Cody R，et al．Predictors of total mortality and sudden death in mild-to moderate heart failure:the Captopril-Digoxin Study Group．J Am Coll Cardiol，1989，14:564-570．

［4］ Fletcher RD，Cintron GB，Johnson G，et al．Enalapril decreases prevalence of ventricular tachycardia in patients with chronic congestive heart failure．The V-HeFT Ⅱ VA Cooperative Studies Group．Circulation，1993，87:149-155．

［5］ Doval HC，Nul DR，Grancelli HO，et al．Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure:independent marker of increased mor-tality due to sudden death．GESICA-GEMA Investigators．Circulation，1996，96:198-203．

［6］ 賈玉和，馬堅，李賢，等．體表心電圖兩步法快速判定流出道室性早搏的起源．中國循環(huán)雜志，2010，25，208-211．

［7］ Teerlink JR，Jalaluddin M，Anderson S，et al．Ambulatory ventricular arrhythmias in patients with heart failure do not specifically predict an increased risk of sudden death．Circulation，2000，101:40-46．

［8］ Hofmann T，Meinertz T，Kasper W，et al．Mode of death in idiopathic dilated cardiomyopathy:a multi-variate analysis of prognostic determinants．Am Heart J，1988，116:1455-1463．

［9］ Stankovicova T，Szilard M，De Scheerder I，et al．M cells and transmural heterogeneity of action potential configuration in myocytes from the left ventricular wall of the pig heart．Cardiovasc Res，2000，45:952-960．

［10］ Szentadrassy N，Banyasz T，Biro T，et al．Apico-basal inhomogeneity in distribution of ion channels in canine and human ventricular myocardium．Cardiovascular Research，2005，65:851-860．

［11］ 吳寧．心肌各向異性概念及其在心律失常中的作用．中國循環(huán)雜志，2001，16，324-325．

［12］ Kolettis TM，Kyriakides ZS，Popov T，et al．Importance of the site of ventricular tachycardia origin on left ventricular hemodynamics in humans．Pacing Clin Electrophysiol，1999，22:871-879．