趙漢軍，顏紅兵，李文錚，劉臣，陳藝，周鵬，趙博，遲云鵬，王韶屏，宋莉

已有研究表明動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展乃至血栓形成都有炎癥機(jī)制參與［1，2］。某些炎性標(biāo)記物如 C-反應(yīng)蛋白(CRP)的血液水平可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病(CAD)的風(fēng)險(xiǎn)分層［3，4］。但血樣中炎性標(biāo)記物的全身水平并不總是和局部血管(罪犯血管)中水平相一致［3］。如急性心肌梗死(AMI)時(shí)局部血管(斑塊破裂部位)類淀粉樣蛋白水平高于全身(主動(dòng)脈)，而C-反應(yīng)蛋白水平則降低［5］。近期研究顯示，組織蛋白酶抑制素(LL-37)參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程［6，7］。本研究對(duì)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、無CAD和穩(wěn)定CAD患者的全身血漿LL-37水平進(jìn)行測定，比較STEMI時(shí)全身與局部血漿LL-37水平，同時(shí)觀察STEMI急性期血漿LL-37的經(jīng)時(shí)性的變化。

1 資料與方法

病例選擇:在取得知情授權(quán)同意后連續(xù)入選我院2009-07至2009-12接受冠狀動(dòng)脈造影(冠造)的患者122例，均為男性，年齡32～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①無CAD組31例。以胸痛入院但冠造提示冠脈內(nèi)膜平滑、無狹窄，心臟肌鈣蛋白I水平正常;②穩(wěn)定CAD組44例。臨床表現(xiàn)符合穩(wěn)定型心絞痛，冠造提示左主干、前降支、回旋支或右冠脈至少存在一處直徑狹窄≥50%，心臟肌鈣蛋白I水平正常;③STEMI組47例，持續(xù)胸痛30 min～12 h;心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV;急診冠造示心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流0～1級(jí);47例患者按心肌缺血時(shí)間分為短時(shí)間缺血者(缺血時(shí)間＜210 min，n=23)和長時(shí)間缺血者(缺血時(shí)間＞210 min，n=24);全組患者均接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和血栓抽吸。排除標(biāo)準(zhǔn):女性、瓣膜性心臟病、腎功能不全、肝臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病或2周內(nèi)有感染史，STEMI心原性休克、左主干閉塞、左束支傳導(dǎo)阻滯、溶栓治療后、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中死亡。

血樣的定義及其采集:122例患者均于冠造前靜脈推注50單位/kg普通肝素。全身血樣(4 ml):即在主動(dòng)脈根部、于冠造前通過導(dǎo)管采集的，取樣前充分放血以排空導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水或造影劑。47例STEMI組患者于急診冠脈介入治療和血栓抽吸前將普通肝素追加至100單位/kg。局部血樣(4 ml):即在病變(罪犯)血管、冠脈介入治療時(shí)通過抽吸導(dǎo)管(Diver CE意大利Invatec公司或ZEEK日本Zeon公司，使用前必須排空)獲得的，首次抽吸物經(jīng)所附濾器過濾后收集。血樣不足4 ml者則將前兩次或前三次抽吸物過濾后血樣混合留取4 ml。STEMI組中的31例患者造影前同時(shí)于股動(dòng)脈和股靜脈置管，主動(dòng)脈根部取血的同時(shí)采集股靜脈血。STEMI組中的最后6名患者在急性期5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(急診冠脈介入治療術(shù)前、術(shù)后即刻和發(fā)病第1、3、5天)分別采集外周靜脈血4 ml。所有血樣均于取樣后立即置入肝素抗凝BD Vacutainer真空采血管中，并將血樣在3 000 rpm離心15 min(Anke TDL 80-2B)，收集血漿保存于－70℃。

樣本測定:血漿LL-37和高敏C-反應(yīng)蛋白水平采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)統(tǒng)一測定。LL-37 ELISA試劑盒(荷蘭 Hy Cult Biotechnology公司HK321)和高敏C-反應(yīng)蛋白ELISA試劑盒(德國RECI公司48040)，均按照產(chǎn)品說明書操作，用Thermo Multiskan-MK3酶標(biāo)儀(美國)在450 nm波長測定吸光度。

2 結(jié)果

三組患者臨床基線資料特征。既往心肌梗死的發(fā)生率穩(wěn)定CAD組比無CAD組高(15.9%比0%)，STEMI組比穩(wěn)定CAD組低(2.1%比15.9%);糖尿病的發(fā)生率STEMI組比穩(wěn)定CAD組高(27.7%比9.1%);術(shù)前他汀類藥物的使用率STEMI組比無CAD組低(48.9%比100%)，比穩(wěn)定CAD組也低(48.9%比100%);白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)STEMI組均高于無CAD組和穩(wěn)定CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。STEMI組全身血樣的采集間為發(fā)病后(254±173)min，局部血樣的采集時(shí)間為發(fā)病后(263±174)min。

表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

注:與無 CAD組比較*P＜0.05，與穩(wěn)定 CAD組比較△P=0.020，△△P=0.023 CAD:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 STEMI:急性ST段抬高心肌梗死 1 mmHg=0.133 kPa

無CAD組(n=31)穩(wěn)定CAD組(n=44)STEMI組(n=47)年齡(歲) 52.5±11.7 56.4±11.2 56.5±9.6收縮壓(mmHg) 129.1±15.4 131.6±13.7 126.4±19.5舒張壓(mmHg) 78.0±10.9 81.5±11.8 80.8±15.0心率(bpm) 71.4±9.4 70.9±6.0 74.6±12.4既往心肌梗死［%(n)］ 0(0) 15.9(7)* 2.1(1)△既往腦梗塞［%(n)］ 0(0) 11.4(5) 10.6(5)高血壓［%(n)］ 41.9(13) 45.5(20) 55.3(26)高脂血癥［%(n)］ 22.6(7) 9.1(4) 8.5(4)糖尿?。?(n)］ 12.9(4) 9.1(4) 27.7(13)△△吸煙［%(n)］ 61.3(19) 56.8(25) 74.5(35)嗜酒史［%(n)］ 25.8(8) 15.9(7) 21.3(10)家族史［%(n)］ 0(0) 6.8(3) 10.6(5)術(shù)前阿司匹林［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術(shù)前氯吡格雷［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術(shù)前他汀［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 48.9(23)＊△白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 7.33±2.78 7.27±2.08 10.45±3.42＊△中性粒細(xì)胞(×109/L) 4.72±2.51 4.67±1.68 8.10±3.58＊△淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)2.01±0.67 1.96±0.64 1.71±1.04單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)0.42±0.17 0.47±0.22 0.48±0.28

三組全身動(dòng)脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的變化:全身動(dòng)脈血漿LL-37水平STEMI組［16.57(7.48～24.96)μg/L］較無 CAD 組［27.02(12.61～51.91)μg/L］、穩(wěn)定CAD組［26.89(16.19～65.93)μg/L］降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，無CAD組與穩(wěn)定CAD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.702)。

STEMI組全身動(dòng)脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的比較:LL-37水平術(shù)后即刻［17.37(10.26～32.28)μg/L］與術(shù)前［16.57(7.48～24.96)μg/L］比較;短時(shí)間缺血者LL-37水平［19.75(6.50～28.38)μg/L］與長時(shí)間缺血者［14.99(8.51～24.9)μg/L］比較;全身動(dòng)脈血漿(n=31)LL-37水平［16.57(7.12～26.54)μg/L］與靜脈血漿(n=31)［16.14(7.45～28.95)μg/L］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.214～0.799)。

STEMI組局部動(dòng)脈血管血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白水平的比較:STEMI組局部LL-37水平［20.66(14.41～30.82)μg/L］高于全身［16.57(7.48～24.96)μg/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013);局部血漿LL-37水平短時(shí)間缺血者［18.16(14.20～30.08)μg/L］與長時(shí)間缺血者［21.64(16.03～30.56)μg/L］比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.435);局部血漿LL-37水平STEMI組［20.66(14.41～30.82)μg/L］與 無 CAD 組［27.02(12.61 ～51.91)μg/L］、穩(wěn) 定 CAD 組［26.89(16.19～65.93)μg/L］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.323)。高敏C-反應(yīng)蛋白水平局部與全身血漿比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.620)。

STEMI組最后6例患者急性期各時(shí)間點(diǎn)全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白水平的比較:6例STEMI患者全身(外周靜脈)血漿LL-37水平發(fā)病第1天［(64.96±34.46)μg/L］、第3 天［(73.17±21.90)μg/L］、第 5 天［(64.31±12.34)μg/L］比術(shù)前［(21.83±14.15)μg/L］及術(shù)后即刻［(21.43±12.90)μg/L］均升高(P=0.000～0.002)，圖1A;高敏C-反應(yīng)蛋白水平術(shù)后第 1 天［(13.20±7.65)mg/L］、第 3 天［(23.97±12.17)mg/L］和第 5 天［(11.23±9.08)mg/L］較術(shù)前［(1.48±0.42)mg/L］、術(shù)后即刻［(1.41±0.48)mg/L］均升高(P=0.000～0.036)，第3天比第1天高(P=0.022)，第5天比第3天降低(P=0.008)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圖1B。

圖1 急性ST段抬高心肌梗死組6位患者急性期5個(gè)時(shí)間點(diǎn)全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白變化(±s)。與術(shù)前及術(shù)后即刻比較*P=0.000～0.036;與1 d比較△P=0.022;與3 d比較▲P=0.008。1，3，5 d:發(fā)病第1，3，5 天。

STEMI組血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白與心肌缺血時(shí)間相關(guān)分析:STEMI組全身和局部動(dòng)脈血漿LL-37水平無相關(guān)性(P=0.096)。STEMI組全身或局部動(dòng)脈血漿LL-37和高敏C-反應(yīng)蛋白之間不存在相關(guān)性(均P＞0.05)，全身動(dòng)脈血漿與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)之間也不存在相關(guān)性(均P＞0.05)。STEMI組心肌缺血時(shí)間與高敏C-反應(yīng)蛋白水平相關(guān)(全身 rs=0.408，P=0.004;局部 rs=0.425，P=0.003)，而與血漿LL-37水平不存在相關(guān)性(全身rs=0.131，P=0.381;局部 rs=0.156，P=0.295)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者全身血漿LL-37水平相對(duì)無CAD組和穩(wěn)定CAD組下降，其水平在發(fā)病1天后升高。這是國內(nèi)外較早報(bào)道急性心肌梗死時(shí)血漿LL-37水平的變化。由于全身血漿LL-37水平與白細(xì)胞或分類計(jì)數(shù)間不存在相關(guān)性，我們認(rèn)為STEMI時(shí)白細(xì)胞的血漿LL-37合成或釋放受到一過性抑制。

本研究中采用抽吸導(dǎo)管局部取樣，即在急診冠脈介入治療血栓抽吸時(shí)留取血液樣本，檢測到全身與局部(罪犯病變部位)血漿水平的差異。由于STEMI組全身血樣(主動(dòng)脈根部)采集時(shí)肝素劑量為50單位/kg，而局部血樣(罪犯病變部位)為100單位/kg，因此還不能除外肝素水平對(duì)血漿水平的影響。但目前尚少見肝素影響血漿LL-37水平的相關(guān)報(bào)道。而且，取樣后均置于肝素抗凝管可能會(huì)消除這種影響。我們分析STEMI時(shí)血漿LL-37水平局部高于全身有以下可能:①可能是血栓成分裂解釋放所致;②或者是罪犯血管內(nèi)激活的中性粒細(xì)胞或血管壁細(xì)胞釋放所致;③也可能是由于罪犯血管閉塞暫時(shí)阻礙了血流，使局部血管血漿水平未受到全身血液循環(huán)變化(降低)的影響。STEMI閉塞冠狀動(dòng)脈局部與全身血漿LL-37水平差異的機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

本研究顯示，STEMI組術(shù)前與術(shù)后即刻全身血漿LL-37水平無差異，血漿LL-37水平與缺血時(shí)間也無相關(guān)性。這提示血管開通前取血時(shí)間對(duì)血漿LL-37水平影響不大。STEMI時(shí)全身血漿LL-37水平降低的機(jī)制和意義尚不清楚，究竟是反映了心肌梗死事件發(fā)生前還是發(fā)生后人體的病理生理變化有待進(jìn)一步研究。已有的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化病變內(nèi)浸潤巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞有血漿蛋白的異常染色［6，7］。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)血漿LL-37可誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1和單核細(xì)胞趨化因子-1表達(dá)并可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，已知它們與動(dòng)脈粥樣硬化病程或斑塊破裂有關(guān)［8，9］。瘢痕組織血漿LL-37蛋白表達(dá)低于正常皮膚，而且血漿LL-37可抑制皮膚成纖維細(xì)胞膠原的合成［10］，提示血漿LL-37在創(chuàng)傷修復(fù)過程中有抗纖維化的作用。血漿LL-37還可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的增殖［11］。此外，雞胚尿囊絨毛膜法或兔下肢缺血模型顯示血漿LL-37促進(jìn)毛細(xì)血管再生和動(dòng)脈血管形成［12］。因此，急性心肌梗死時(shí)血漿LL-37的一過性降低是否與斑塊破裂或心室重構(gòu)有關(guān)可能是今后研究的主要方向。

本研究存在一些局限性。①研究未入選非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者;②由于擔(dān)心性別差異對(duì)血漿LL-37水平的影響，女性患者未予入選;③本研究中STEMI組采血時(shí)他汀服用率低于無CAD組和穩(wěn)定CAD組，因此尚不能除外他汀對(duì)STEMI組LL-37水平的影響。今后也應(yīng)對(duì)這幾個(gè)問題進(jìn)行深入研究。

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