吳 芳

（武漢市江夏區(qū)婦幼保健院，湖北 武漢 430200）

功能失調性子宮出血是婦科最常見的一種癥狀，簡稱功血，可由生殖系統(tǒng)內、外的器質性病變或與月經(jīng)有關的下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調所引起。功能失調性子宮出血為臨床上常見多發(fā)病，其發(fā)病率約為婦科門診患者的10%[1-4]。現(xiàn)將我院2008至2011年收治的應用米非司酮聯(lián)合炔諾酮藥物治療的43例更年期功血患者的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2011年3月我院門診及住院更年期功血患者43例，均已排除器質性病變及血液系統(tǒng)疾病引起的陰道出血。43例患者均屬無排卵型功能失調性子宮出血，B 超提示內膜厚度＜1cm患者23例；子宮內膜厚度≥1cm患者20例?；颊吣挲g40～55歲，平均45.6歲。

1.2 方法

將43例患者隨機分為兩組，對照組和觀察組。所有用藥前后復查血常規(guī)、肝腎功能、盆腔 B 超。具體施藥方法是：觀察組22例應用炔諾酮2.5mg，每8小時口服1次及米非司酮10mg每日1次口服，連續(xù)服用30d，停藥后撤退出血。于撤退出血第5天重復下一周期治療。如果出血量減少藥物用量，炔諾酮減為2.5mg每日2次；米非司酮減量為5mg，每日口服1次；共用 3 周期 為1個療程。對照組21例患者單用炔諾酮3.75mg每8小時口服1次，連續(xù)服用22d，停藥后撤退出血。于撤退出血第5天重復下一周期治療，連用3周期。

1.3 治療標準

痊愈：停藥后連續(xù)3個癥狀無復發(fā)，自覺癥狀完全消失，基礎體溫雙相或更年期血止絕經(jīng)；好轉：月經(jīng)周期基本恢復正常，但不能維持 3 個月以上或者月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量基本正常或減少，自覺癥狀基本消失；無效：10d內仍不能止血，出血癥狀無改善。

2 結 果

兩組功能失調性子宮出血患者的療效結果，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

由表1可見，觀察組總有效率95.4%，對照組治療的總有效率是66.7%。觀察組治療效果明顯好于對照組。此外，觀察組和對照組分別出現(xiàn)2例和1例輕微不良反應，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能變化。

3 討 論

功能失調性子宮出血，是由于調節(jié)生殖的神經(jīng)內分泌機制失常引起的異常子宮出血。經(jīng)檢查生殖器官無明顯器質性病變及全身出血性疾病。臨床所見功能失調性子宮出血，機體內外具有諸多因素，如青春期卵巢功能不健全，圍絕經(jīng)期卵巢功能宏退，產(chǎn)后內分泌功能尚未完全恢復及精神緊張、環(huán)境改變、氣候突變、過度勞累、營養(yǎng)不良、全身或內分泌疾病均可通過大腦皮質干擾和影響下丘腦-垂體-卵巢之間的相互調節(jié)和制約機制，常使卵巢功能失調，性激素分泌紊亂，子宮內膜周期性變化發(fā)生異常，導致月經(jīng)失調。

3.1 功能失調性子宮出血臨床表現(xiàn)與診斷

功能失調性子宮出血按卵巢功能發(fā)生障礙的時期，可分為無排卵性功能失調性子宮出血及有排卵性功能失調性子宮出血兩類，本研究中病例均屬無排卵性的功能失調性子宮出血。功能失調性子宮出血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡。臨床表現(xiàn)為部分患者出血時間長、出血量多的患者有貧血表現(xiàn)，兩次月經(jīng)的中間有異常的子宮出血。月經(jīng)不規(guī)則，周期紊亂，但量一般不多，或周期紊亂且月經(jīng)量多。

診斷過程中，青春期患者應首先排除全身性因素，如血液病、甲狀腺功能亢進、肝病等。生育年齡婦女首先應排除與妊娠有關的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞接病、胎盤殘留等；排除生殖道感染及腫瘤等。而圍絕經(jīng)期婦女必須除外子宮頸癟或子宮體癌，并做刮宮協(xié)助診斷。

3.2 藥物治療

功能失調性子宮出血的治療原則是止血、調整月經(jīng)周期、促進排卵、改善全身情況。功能失調性子宮出血患者往往伴有貧血，應加強營養(yǎng)，糾正貧血，保證足夠休息。出血時間長者應用抗生素預防感染。青春期患者應以止血、調整周期、恢復排卵功能為原則經(jīng)期患者的治療則以調整周期、減少出血量為主。本組的患者是先經(jīng)一般常規(guī)的藥物治療（激素止血，調整周期，促排卵等）后治療效果不佳的，再應用米非司酮聯(lián)合炔諾酮藥物治療。

米非司酮為新型抗孕激素，無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，對子宮內膜孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍。具有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)、促進宮頸成熟及軟化和擴張宮頸的作用。米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。對下丘腦-垂體-卵巢物的作用，在月經(jīng)周期的全過程或晚期卵泡期開始應用米非司酮可減少LH和FSH的分泌，從而抑制卵泡形成，使優(yōu)勢卵泡萎縮，以致卵泡期延長，無排卵發(fā)生。若只在卵泡期的早期或在即將排卵前用藥，則對卵泡的發(fā)育和排卵無影響。米非司酮還有抑制黃體功能的作用，主要抑制中晚期的黃體功能。大劑量使用時有溶黃體作用、雌激素和孕酮的分泌量明顯減少。

炔諾酮為口服孕激素，是19-去甲基章酮的衍生物，其孕激素作用為炔孕酮的5倍，有輕度雄激素和雌激素活性。能抑制下丘腦促黃體釋放激素的分泌，并作用于垂體前葉，降低其對LH-RH的敏感性，從而阻斷促性腺激素的釋放，產(chǎn)生抑制排卵的作用。較大劑量單獨應用時，能使宮頸黏液黏稠度增加，可以治療功能失調性子宮出血、女性不孕癥、痛經(jīng)、閉經(jīng)、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生過度等。治療功能失調性子宮出血，每8h服1片炔諾酮片（2.5mg）（緊急情況下每3h服藥1次，持出血明顯減少后改為8h 1次），然后逐漸減量，直至維持量每日1次1片，再連服20日。該藥對下丘腦促黃體釋放激素的分泌有較強的抑制作用，從而阻斷促性腺激素的釋放。最好采用每次月經(jīng)第5日開始服藥，患者便于記憶掌握，采用每月遞減法可在不影響止血、調整周期的情況下，減輕藥物的不良反應，并達到逐漸誘導患者閉經(jīng)的目的。合用炔諾酮可減少單用米非司酮對子宮內膜的刺激，減少癌變的可能。

3.3 治療中注意事項

無排卵型功能失調性子宮出血多發(fā)生在育害期和圍絕經(jīng)期，而排卵型功能失調性子宮出血多發(fā)生在生育年齡。在診斷排卵型功能失調性子宮出血時一定要測基礎體溫（BBT），根據(jù)BBT與出血的關系來明確診斷排卵型功能失調性子宮出血的類型。一般來說，功能失調性子宮出血患者的子宮不應該有器質性病變，如果子宮的器質性病變很明顯但不可能引起異常出血時，也可診斷為功能朱調性子宮出血。雌激素或孕激素的止血作用較快，通常半日內血量明顯減少，2～3日內血止，如止血效果不理想，應注意有無器質性病變。性激素止血藥有時可發(fā)生胃腸道反應，可與食物同服。對圍絕經(jīng)期婦女來說，發(fā)生功能失調性子宮出血時首選的治療是刮宮，因為這些患者可能有子宮內膜病變。

臨床使用米非司酮時一定要注意其不良反應及并發(fā)癥，米非司酮聯(lián)合炔諾酮治療更年期功血效果好于單用炔諾酮，值得推廣應用。

[1]王秀霞,方媛媛.青春期功能失調性子宮出血的診治特點[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(9):

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]馮相珍,王雪霞.米非司酮治療子宮肌瘤73例臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2005, 22(6):

[4]渝藹峰.婦產(chǎn)科內分泌學[M].上海: 上?？萍汲霭嫔?1983.