張 妍，毛靜遠(yuǎn)，王占武，趙桂峰，王賢良，侯雅竹，回亞男

1天津中醫(yī)藥大學(xué)2004級(jí)七年制，天津300193

2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津300193

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)是各種心臟病嚴(yán)重階段所呈現(xiàn)的一種臨床綜合征。準(zhǔn)確評(píng)估CHF患者的心功能對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義，因此對(duì)心功能評(píng)估的研究探索從未間斷。目前臨床上使用的心功能評(píng)價(jià)方法有很多，如紐約心臟病學(xué)會(huì) (New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)、心臟超聲和血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)等，其中以NYHA心功能分級(jí)臨床應(yīng)用最為廣泛，但因其缺乏客觀的量化指標(biāo)使臨床對(duì)心功能的評(píng)估常存在偏差。本研究將CHF的NYHA臨床分級(jí)與全血腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平、心臟超聲心功能相關(guān)參數(shù)的客觀結(jié)果進(jìn)行量化比較，旨在探討CHF患者全血BNP水平聯(lián)合心臟超聲心功能參數(shù)與心功能分級(jí)的定量關(guān)系，為臨床CHF患者心功能的客觀評(píng)估提供參考。

資料和方法

臨床資料全部臨床資料均來(lái)自天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2008年9月至2010年7月確診為CHF的住院患者，按入院的先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽樣選擇60例，男、女各30例，平均年齡 (68.75±8.29)歲，其中NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例，IV級(jí)11例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［1］及歐洲心臟病學(xué)會(huì) (European Society of Cardiology，ESC)心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)2007年《診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)——如何診斷舒張性心力衰竭》［2］制定: (1)有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征;(2)有或無(wú)呼吸困難、咳嗽、乏力和液體潴留 (水腫)等癥狀; (3)左室增大、左室收縮末期容量增加及左室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)≤50%，或 LVEF正常(＞50%)，但有典型心衰的癥狀和體征。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲且≤79歲;(2)符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)入院時(shí)全血BNP＞200 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜40歲或＞79歲;(2)入院時(shí)全血BNP＜200 pg/ml;(3)急性心力衰竭及單純舒張型心力衰竭;(4)有下列疾病之一者:急性心肌梗死 (4周內(nèi))、肺心病、嚴(yán)重瓣膜病變、肥厚梗阻性心肌病、先天性心臟病、急慢性肺動(dòng)脈栓塞或其他原因引起的肺動(dòng)脈高壓、預(yù)激綜合征、急性心肌炎等; (5)嚴(yán)重肝腎功能不全者;(6)甲亢等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者; (7)嚴(yán)重貧血者; (8)精神病患者; (9)妊娠或哺乳期婦女;(10)近2個(gè)月內(nèi)參加其他研究者。

標(biāo)本采集及BNP檢測(cè)患者均于入院第2天早晨06:30臥位時(shí)，采集空腹肘靜脈全血2 ml，加入EDTA抗凝試管搖勻，取250 μl EDTA抗凝全血加入檢測(cè)板，放入Triage快速定量心力衰竭診斷儀 (美國(guó)Biosite公司)，15 min內(nèi)顯示測(cè)定結(jié)果，測(cè)定單位pg/ml。

心臟超聲心功能相關(guān)參數(shù)檢測(cè)所有患者在入院第2天08:00左右分別由2名心內(nèi)科主治醫(yī)師評(píng)定心功能分級(jí)，若意見(jiàn)不一致時(shí)，由主任裁定，而后進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲 (美國(guó)惠普5500型彩色多普勒二維超聲診斷儀)檢查，由指定的超聲醫(yī)師操作。受檢者取常規(guī)體位，采用改良Simpson法，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑 (left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑 (left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、每搏輸出量 (stroke volume，SV)、每分輸出量 (cardiac output，CO)、左室收縮末期容積 (left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室舒張末期容積 (left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、心臟指數(shù) (cardiac index，CI)、LVEF、左室短軸縮短率 (left ventricular fractional shortening，F(xiàn)S)及二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值速度比值 (the ratio of peak mitral blood flow velocity during early diastole to that during atrial contraction，E/A)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，呈偏態(tài)分布者采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示;多組資料的比較，原數(shù)值或經(jīng)Lg轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布者，采用單因素方差分析，多重比較方差齊時(shí)采用LSD法，方差不齊時(shí)采用Dunnett's T3法;原數(shù)值及其經(jīng)Lg轉(zhuǎn)化后均呈偏態(tài)分布者，對(duì)原數(shù)值采用Kruskal-Waillis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Wilcoxon兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Spearman直線(xiàn)相關(guān)，將心功能分級(jí)數(shù)值化后進(jìn)行多元逐步回歸分析檢驗(yàn);均設(shè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同心功能分級(jí)患者BNP水平和心臟超聲心功能參數(shù)的比較BNP水平及心臟超聲心功能相關(guān)參數(shù) LVEDD、LVESD、LVESV、LVEF、FS及 E/A在不同心功能分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心臟超聲心功能相關(guān)參數(shù)在心功能Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)與Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。心臟超聲參數(shù)LVEDV、CO、SV、CI在不同心功能分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表1)。

BNP水平與心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)及線(xiàn)性回歸分析經(jīng)相關(guān)分析，BNP水平與心功能分級(jí)高度相關(guān) (r=0.955，P＜0.001);并可建立線(xiàn)性回歸方程:心功能分級(jí)=1.659+0.001×BNP水平， (R2=0.573，P＜0.001)(表2)。從方程的確定系數(shù)R2得出全血BNP水平可解釋心功能變異的57.3%。

表1 不同心功能分級(jí)患者BNP水平及心臟超聲參數(shù)的比較(±s/M±Q)

表1 不同心功能分級(jí)患者BNP水平及心臟超聲參數(shù)的比較(±s/M±Q)

BNP:腦鈉肽;LVEDD:左室舒張末期內(nèi)徑;LVESD:左室收縮末期內(nèi)徑;SV:左室每搏輸出量;CO:每分輸出量;LVESV:左室收縮末期容積;LVEDV:左室舒張末期容積;CI:心臟指數(shù);LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);FS:左室短軸縮短率;E/A:二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值速度比值;與心功能Ⅰ級(jí)比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與心功能Ⅱ級(jí)比較，cP＜0.05，dP＜0.01;與心功能Ⅲ級(jí)比較，eP＜0.01

心功能分級(jí) BNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVESD(mm) SV(ml) CO(L/min)心功能Ⅰ級(jí) (n=15) 136.31± 56.92 49.98± 5.64 33.87± 7.52 49.27±19.39 3.71±1.68心功能Ⅱ級(jí) (n=19) 324.11± 66.10b 49.85± 8.20 33.88± 9.11 52.22±24.68 3.94±1.73心功能Ⅲ級(jí) (n=15) 604.73±166.66bd 60.15±12.83bd 48.31±14.78ac 58.79±28.96 4.53±2.22心功能Ⅳ級(jí) (n=11) 1794.55±852.69bde 61.53±11.86bd 50.60±11.61bd 53.36±16.98 4.36±1.25心功能分級(jí) LVESV(ml) LVEDV(ml)CI LVEF(%)FS(%)E/A心功能Ⅰ級(jí) (n=15)1.57±0.21 82.49±33.55 2.17±0.98 49.27± 9.40 26.53±3.77 1.18±0.71心功能Ⅱ級(jí) (n=19)1.67±0.24 89.95±32.63 2.22±0.91 48.33± 7.15 23.00±2.54 1.22±0.94心功能Ⅲ級(jí) (n=15)1.84±0.32a 120.21±67.55 2.71±1.34 42.26±13.70 21.01±7.25 2.05±1.05ac心功能Ⅳ級(jí) (n=11)1.91±0.22bc 117.30±34.37 2.57±0.55 37.73± 5.58bd 18.84±4.45b 1.68±0.85a

表2 BNP水平與心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)及回歸分析

心臟超聲心功能參數(shù)與心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)及回歸分析相關(guān)分析顯示，LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV、CI和E/A與心功能分級(jí)呈正相關(guān)(P＜0.05)，LVEF和FS與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān) (P＜0.001)，SV、CO與心功能分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性 (P＞0.05); 以 LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV、CI、E/A、LVEF和FS為自變量，以心功能分級(jí)為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析得到最優(yōu)方程:心功能分級(jí)=4.845-0.109×FS(R2=0.301，P＜0.001)，說(shuō)明心臟超聲心功能參數(shù)中，F(xiàn)S是決定心功能分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但方程的確定系數(shù)R2=0.301，說(shuō)明該方程僅能解釋心功能分級(jí)變異的30.1%(表3)。

心臟超聲心功能參數(shù)聯(lián)合BNP與心功能分級(jí)的回歸分析以BNP水平、LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV、E/A、LVEF、FS、CI為自變量，以心功能分級(jí)為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，可建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最優(yōu)方程:心功能分級(jí)=2.971+0.001×BNP水平-0.159×FS+0.054×LVEF(R2=0.71，P＜0.05)，說(shuō)明在該9項(xiàng)指標(biāo)中，BNP水平、FS、LVEF是預(yù)測(cè)CHF心功能分級(jí)的獨(dú)立因子，其中FS對(duì)心功能分級(jí)影響最顯著 (Beta=-0.802)，其次是BNP和LVEF(表4)。

討 論

NYHA心功能分級(jí)是臨床上判斷心功能的常用方法，但存在一定的局限性［4］，主要表現(xiàn)為: (1)患者的主觀感受和耐受性無(wú)法確定，對(duì)有類(lèi)似心衰癥狀而心功能正?；蛞殉霈F(xiàn)心功能下降但患者因種種原因隱瞞癥狀的情況常存在誤診;(2)NYHA分級(jí)中有關(guān)體力活動(dòng)的衡量缺乏量化，臨床醫(yī)師的判斷各不相同;(3)NYHA分級(jí)的評(píng)價(jià)易受到非心衰但有心衰相關(guān)癥狀疾病的影響;(4)NYHA心功能分級(jí)判定缺乏客觀參數(shù)。近年來(lái)已有較多關(guān)于BNP、心臟超聲部分心功能相關(guān)參數(shù)與心功能分級(jí)相關(guān)性的定性研究。BNP變化靈敏，能直接成比例地反映心室的容量和壓力負(fù)荷［5］，在 CHF患者中顯著升高，且增高水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)［6］，可用于心功能的分級(jí)和評(píng)價(jià)［7］，是目前評(píng)價(jià)心力衰竭的最佳生化指標(biāo)［8］。心臟超聲檢查仍是目前應(yīng)用最便捷的左心功能評(píng)價(jià)方法之一，能客觀地測(cè)量和評(píng)價(jià)心臟的收縮和舒張功能［9］，尤其對(duì)于CHF患者，是基層醫(yī)院左室功能不全的常用評(píng)估方法。其心功能相關(guān)參數(shù)中，左心室收縮功能往往用SV、LVESD、LVESV、FS與LVEF表達(dá)，而LVEDD、LVEDV和E/A比值能較好地評(píng)價(jià)左心室舒張功能。

本研究發(fā)現(xiàn)BNP水平隨NYHA心功能分級(jí)程度的升高而顯著增加 (P＜0.001)，二者呈高度相關(guān) (r=0.955，P＜0.001)，這可以很好地解釋心衰患者心室壓力和負(fù)荷的增加。不同心功能分級(jí)間，LVEDV、SV、CO和CI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEDV隨心功能的惡化而增大的趨勢(shì)明顯 (P=0.072)，加之LVEDD、E/A值隨心功能分級(jí)的增加而增高 (P＜0.05)，表明隨著心功能的惡化，CHF患者心室逐漸擴(kuò)大以保證心排血量，從而滿(mǎn)足臟器的供血，亦可能與心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者由于左心室的顯著擴(kuò)大，出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全、左房壓力增高，造成舒張功能的偽改善有關(guān)［10］。心臟超聲心功能參數(shù)在心功能分級(jí)不同級(jí)別間的差異，說(shuō)明超聲心動(dòng)圖對(duì)于區(qū)分輕癥與重癥CHF患者有重要意義，其中，LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV、CI、E/A、LVEF和FS與心功能分級(jí)呈顯著相關(guān)，可作為心功能分級(jí)評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)之一。

表3 心臟超聲心功能參數(shù)與心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)及回歸分析

表4 BNP水平、心臟超聲心功能參數(shù)與心功能分級(jí)的多元逐步回歸分析

Spearman相關(guān)分析從定性的角度描述了客觀指標(biāo)與心功能分級(jí)的關(guān)系，本研究嘗試將心功能分級(jí)數(shù)值化后，與BNP和心臟超聲心功能參數(shù)進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析，建立心功能分級(jí)量化方程，便于用客觀的數(shù)據(jù)定量評(píng)估心功能。本研究所建立的3個(gè)線(xiàn)性回歸方程均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但比較3個(gè)方程的確定系數(shù)，將心臟超聲心功能相關(guān)參數(shù)與BNP聯(lián)合定量評(píng)價(jià)心功能分級(jí)所建立的“最優(yōu)”方程:心功能分級(jí)=2.971+0.001×BNP水平-0.159×FS+0.054×LVEF準(zhǔn)確性最高 (R2=0.71)，可以解釋心功能分級(jí)變異的71%，得出FS、LVEF和BNP聯(lián)合是預(yù)測(cè)心功能分級(jí)的獨(dú)立影響因子。盡管此方程未能解釋100%的心功能分級(jí)變異，但臨床上在判定NYHA分級(jí)時(shí)，適當(dāng)結(jié)合BNP水平和FS、LVEF將能夠更加客觀準(zhǔn)確地判斷患者的心功能狀態(tài)，為CHF的臨床客觀綜合評(píng)估、合理治療及預(yù)后判斷提供參考。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］Paulus WJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology ［J］.Eur Heart J，2007，28(20):2539-2550.

［3］陳灝珠，李宗明.內(nèi)科學(xué) ［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:136.

［4］Williams SG，Ng LL，O'Brien RJ，et al.Complementary roles of simple variables，NYHA and N-BNP，in indicating aerobic capacity and severity of heart failure ［J］.Int J Cardiol，2005，102(2):279-286.

［5］Tsu Tamoto T，Wada A，Sakai H，et al.Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(3):582-586.

［6］Mc Donagh TA，Robb SD，Murdoch DR，et al.Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction［J］.Lancet，1998，351(9095):9-13.

［7］Pemberton CJ，Johnson ML，Yandle TG，et al.Deconvolution analysis of cardiac natriuretic peptides during acute volume overload ［J］.Hypertension，2000，36(3):355-359.

［8］Yamaguchi H，Yoshida J，Yamamoto K，et al.Elevation of plasmabrain natriuretic peptide is a hallmark of diastolic heart failure independent of ventricular hypertrophy ［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43(1):55-60.

［9］Garcia EH，Perna E，Eduardo EF，et al.Reduced systolic perfomance by tissue Doppler in patients with preserved and abnormal ejection fraction:new insights in chronic heart failure［J］.Int J Cardiol，2004，21(2):205-207.

［10］劉紅，劉凡，王海濤，等.慢性心力衰竭臨床分級(jí)與超聲心動(dòng)圖量化指標(biāo)的比較分析 ［J］.臨床薈萃，2006，21(15):1089-1090.