隋 昕，宋 偉，金征宇，馮瑞娥，崔全才，薛華丹，李 爍，孫 昊

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2病理科，北京100730

肺黏膜相關(guān)淋巴組織 (mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種亞型，該病進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，是最常見的肺內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤。但是肺內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤較為少見，目前國內(nèi)對MALT淋巴瘤的影像學(xué)、臨床表現(xiàn)并結(jié)合病理特征的綜合報(bào)道較少，常因認(rèn)識不足導(dǎo)致誤診，本文回顧性分析13例經(jīng)病理證實(shí)的肺MALT淋巴瘤的臨床、影像及病理表現(xiàn)，以期提高對該病的認(rèn)識和診斷能力。

資料和方法

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2003年11月至2010年11月間13例經(jīng)病理證實(shí)的MALT淋巴瘤患者，其中男4例，女9例，年齡34～73歲，平均年齡53歲，病程1個月至8年，所有患者均有完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室及CT檢查資料。

本組13例患者均行CT平掃，發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變者進(jìn)一步行高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)檢查。5例采用Siemens Sensation 16排螺旋CT機(jī)，8例采用Siemens Somatom 64排螺旋CT機(jī)，自肺尖至肺底進(jìn)行螺旋CT掃描，常規(guī)掃描層厚7 mm，層間距7 mm;對伴發(fā)肺間質(zhì)病變者，進(jìn)一步行HRCT檢查，層厚2 mm，層間距3 mm。由2名放射診斷醫(yī)師對影像資料進(jìn)行分析。觀察征象包括肺部和胸部兩部分:(1)肺部表現(xiàn):肺結(jié)節(jié)及腫塊、實(shí)變、磨玻璃影、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、空洞和空腔、肺間質(zhì)纖維化改變 (小葉間隔增厚、血管支氣管束增粗等); (2)胸部表現(xiàn):縱隔及肺門淋巴結(jié)、胸膜病變或胸腔積液。

13例患者中，7例行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，4例行開胸活檢，2例行胸腔鏡下肺病灶活檢。全部病例均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查。1例術(shù)前診為肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，4例術(shù)前診為肺癌，6例術(shù)前診為肺部感染，2例懷疑淋巴瘤。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)7例無明顯癥狀，6例表現(xiàn)為呼吸道癥狀，包括咳嗽、咳痰及喘憋等。僅1例患者伴有發(fā)熱，無明顯誘因，體溫在38℃和39℃間波動，該患者血常規(guī)檢查示淋巴細(xì)胞百分比下降 (9.9%)及血紅蛋白減低 (104 g/L)。其余患者血常規(guī)檢查未見明顯異常。3例患有干燥綜合征 (經(jīng)臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷)，1例有幽門螺桿菌感染，1例患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。患者入院后均行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，且骨髓相大致正常。

CT表現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)2例，分別位于雙上肺，位于右上肺者周圍見毛刺征 (圖1)。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)3例，其中1例結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞。肺實(shí)變8例，單發(fā)者3例，多發(fā)者5例，實(shí)變形態(tài)不規(guī)則 (圖2)。13例患者實(shí)變或結(jié)節(jié)中見支氣管充氣征;合并磨玻璃影5例;1例伴有多發(fā)不規(guī)則氣囊和散在鈣化灶;4例伴發(fā)支氣管擴(kuò)張 (圖3);5例伴發(fā)肺間質(zhì)病變，均見小葉間隔增厚，其中2例支氣管血管束增粗，有小葉中心微結(jié)節(jié) (直徑＜7 mm)。左下支氣管旁組和主動脈旁組淋巴腫大1例。單側(cè)胸腔積液2例。

病理及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果13例肺組織病理均提示大量淋巴細(xì)胞浸潤，并可見核異型細(xì)胞，為B細(xì)胞來源 (圖4);免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示13例CD20、CD79a均為陽性，CD10、CD5均為陰性(圖5);11例患者CD3陽性;1例病變伴發(fā)血管周及間質(zhì)淀粉樣變物質(zhì)沉積，剛果紅染色陰性，診斷為輕鏈沉積癥。11例AE1/AE3陽性，1例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)病理證實(shí)沒有腫瘤浸潤。

圖1 CT示右肺上葉結(jié)節(jié)影，邊緣可見毛刺，其內(nèi)見支氣管充氣征，周圍見磨玻璃樣密度影Fig 1 Axial CT scan reveals a speculated nodule within air bronchograms，with surrounding ground-glass attenuation in right upper lobe

圖2 CT示左肺上葉淡片實(shí)變影，其內(nèi)見支氣管充氣征Fig 2 Axial CT scan reveals left upper lobe consolidation with air bronchograms

圖3 高分辨率CT示右肺上葉大片實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管擴(kuò)張，另可見雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)和小葉間隔增厚，左肺上葉見磨玻璃影Fig 3 Axial high-resolution CT shows an area of consolidation on the right upper lobe centred on markedly dilated bronchi，bilateral multifocal centrilobular micronodules and interlobular septal thickening，as well as ground-glass opacities on the left upper lobe

圖4 病理示腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，大小基本一致 (HE，×300)Fig 4 High-power photomicrograph of specimen shows that the lymphoid cells with abundant cytoplasm are basically uniform in size(HE，×300)

討 論

肺原發(fā)性淋巴瘤在自然人群中發(fā)病率低，小于1%［1］，其中大多數(shù)為肺MALT淋巴瘤，源于支氣管黏膜相關(guān)淋巴組織。肺MALT淋巴瘤的病理表現(xiàn)為形態(tài)多樣的小B細(xì)胞組成的結(jié)外淋巴瘤，包括邊緣帶細(xì)胞 (中心細(xì)胞樣細(xì)胞)、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞，也可見散在的免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞。部分細(xì)胞伴有漿細(xì)胞樣分化，腫瘤細(xì)胞可向反應(yīng)性濾泡中心和濾泡間區(qū)浸潤，當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤上皮時(shí)，可形成典型的淋巴上皮病變［2］。肺MALT淋巴瘤以往曾與肺假性淋巴瘤相混淆，隨著免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，對該病的認(rèn)識不斷提高，在2000年世界衛(wèi)生組織造血與淋巴組織腫瘤分類中，將其命名為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤［2］。幽門螺桿菌感染，自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等易合并肺MALT淋巴瘤［3-4］，尤其是干燥綜合征，2008年的一項(xiàng)病例對照研究的薈萃分析表明干燥綜合征患者罹患MALT的風(fēng)險(xiǎn)很高，相對危險(xiǎn)度為30.6，95%可信區(qū)間為12.3～76.1［4］。由于對干燥綜合征易合并淋巴瘤的認(rèn)識較為充分，本研究中2例患者患有干燥綜合征多年，故結(jié)合CT改變，提出了淋巴瘤的診斷。但1例幽門螺桿菌感染和1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，雖然CT征象比較典型，但因?qū)@方面認(rèn)識不足而誤診。

本組中13例患者平均年齡為53歲，其中7例無明顯癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5-6］。MALT淋巴瘤進(jìn)展緩慢，臨床上屬于惰性淋巴瘤，對于單發(fā)病變或局限于單個肺葉的病變，如果肺功能正常可行手術(shù)完全切除;對于不適宜手術(shù)的患者，經(jīng)放療或化療，可獲長期無瘤生存，即使結(jié)外多部位受累，也不一定預(yù)后不良［7］。

圖5 免疫組織化學(xué)檢查示腫瘤細(xì)胞CD20陽性 (CD20染色，×300)Fig 5 High-power photomicrograph presenting positive immunohistochemical staining(brown color)for CD20(CD20 stain，×300)

肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)多種多樣，可為單發(fā)病變，但以多發(fā)病變較為常見，也沒有某一葉的傾向性［8］。文獻(xiàn)報(bào)道MALT淋巴瘤最常見的影像表現(xiàn)為實(shí)變影，其次為肺腫塊和肺結(jié)節(jié)樣改變，病變多伴有支氣管充氣征，其他征象包括磨玻璃影、肺間質(zhì)病變和支氣管擴(kuò)張改變［8-11］。本研究中8例表現(xiàn)為實(shí)變，5例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊影，病變均伴發(fā)支氣管充氣征，其他伴隨征象為支氣管擴(kuò)張4例，磨玻璃影5例，肺間質(zhì)病變5例 (均表現(xiàn)為小葉間隔增厚，其中2例支氣管血管束增粗伴微結(jié)節(jié))。其病理基礎(chǔ)可能為腫瘤組織沿著支氣管血管束和小葉間隔浸潤，導(dǎo)致支氣管血管束增粗，并出現(xiàn)磨玻璃影，隨著病變浸潤生長、破壞肺泡壁、充填肺泡腔，最終形成腫塊。病變內(nèi)殘留未被破壞的氣道壁則形成支氣管充氣征［9］。

縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液是肺MALT淋巴瘤的少見征象［5，12］。本研究中1例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，且經(jīng)病理證實(shí)沒有腫瘤浸潤，考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，2例伴有胸腔積液。

本研究中有1例男性干燥綜合征患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴腫塊，合并肺內(nèi)多發(fā)含氣囊、小葉間隔增厚，且部分結(jié)節(jié)伴鈣化，病理證實(shí)為肺黏膜相關(guān)性淋巴瘤，伴發(fā)肺血管周及間質(zhì)淀粉樣變物質(zhì)沉積 (輕鏈型)。合并淀粉樣變性的干燥綜合征患者并非罕見，已經(jīng)逐漸被人們認(rèn)識［13-14］，但伴淀粉樣變性的干燥綜合征患者并發(fā)肺MALT淋巴瘤較為罕見，國外只有少數(shù)個案報(bào)道［15］，其表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，伴肺大泡和鈣化灶，本例患者的影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，其病理機(jī)制不明，可能是由于淋巴瘤組織浸潤或淀粉樣物質(zhì)沉積在氣道壁，引起管腔狹窄，支氣管活瓣性阻塞，導(dǎo)致空氣潴留，使肺泡越來越大，最終形成肺大泡［15］。由于該例較為少見，診斷經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致誤診。

肺MALT淋巴瘤應(yīng)與肺部炎癥、細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)化性肺炎等鑒別，均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)變影。細(xì)菌性肺炎經(jīng)抗炎治療后病灶會有一定吸收，臨床多有發(fā)熱等癥狀。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，可有長毛刺、鈣化及空洞，周圍常見衛(wèi)星灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)且支氣管充氣征少見，并有原發(fā)性惡性腫瘤的病史。細(xì)支氣管肺泡癌進(jìn)展較快，但是鑒別診斷困難，仍依賴病理結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查。

綜上所述，肺MALT淋巴瘤臨床上無明顯癥狀或疾病進(jìn)展緩慢，影像表現(xiàn)為肺部實(shí)變、結(jié)節(jié)或腫塊影伴支氣管充氣征，淋巴結(jié)腫大少見。鑒于該病臨床表現(xiàn)缺乏特征性及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，對患有自身免疫性疾病的患者，如有上述征象，應(yīng)考慮到肺MALT淋巴瘤的可能，并盡早行穿刺活檢，其最終診斷依賴病理并結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查。

［1］Clagett OT，Allen TH，Payne WS，et al.The surgical treatment of pulmonary neoplasms:a 10-year experience ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1964，48(10):391-400.

［2］Harris NL，Jaffe ES，Diebold J，et al.Lymphoma classification-from controversy to consensus:the R.E.A.L.and WHO Classification of lymphoid neoplasms ［J］.Ann Oncol，2000，11(Suppl 1):3-10.

［3］Douglas KM，Raza K，Stevens R，et al.Bronchial MALT lymphoma in longstanding rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology(Oxford)，2005，44(5):687-689.

［4］Ekstrom SK，Vajdic CM，F(xiàn)alster M，et al.Autoimmune disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma subtypes:a pooled analysis within the InterLymph Consortium ［J］.Blood，2008，111(8):4029-4038.

［5］Wislez M，Cadranel J，Antoine M，et al.Lymphoma of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue:CT scan findings and pathological correlations［J］.Eur Respir J，1999，14(2):423-429.

［6］Cordier JF，Chailleux E，Lauque D，et al.Primary pulmonary lymphomas.A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients ［J］.Chest，1993，103(1):201-208.

［7］Thieblemont C，Berger F，Dumontet C，et al.Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is a disseminated disease in one third of 158 patients analyzed ［J］.Blood，2000，95(3):802-806.

［8］Bae YA，Lee KS，Han J，et al.Marginal zone B-cell lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue:imaging findings in 21 patients ［J］.Chest，2008，133(2):433-440.

［9］King LJ，Padley SP，Wotherspoon AC，et al.Pulmonary MALT lymphoma:imaging findings in 24 cases ［J］.Eur Radiol，2000，10(12):1932-1938.

［10］Kinsely BL，Mastey LA，Mergo PJ，et al.Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:CT and pathologic findings ［J］.AJR Am J Roentgenol，1999，172(5):1321-1326.

［11］McCulloch GL，Sinnatamby R，Stewart S，et al.High-resolution computed tomographic appearance of MALToma of the lung ［J］.Eur Radiol，1998，8(9):1669-1673.

［12］張衛(wèi)東，關(guān)玉寶，李傳行，等.肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的CT診斷 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44(12):1294-1296.

［13］Lim JK，Lacy MQ，Kurtin PJ，et al.Pulmonary marginal zone lymphoma of MALT type as a cause of localised pulmonary amyloidosis ［J］.J Clin Pathol，2001，54(8):642-646.

［14］郭瀟瀟，吳慶軍，曾小峰，等.原發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)淀粉樣變?nèi)?［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(5):315-316.

［15］Lantuejoul S，Moulai N，Quetant S，et al.Unusual cystic presentation of pulmonary nodular amyloidosis associated with MALT-type lymphoma ［J］.Eur Respir J，2007，30(3):589-592.