成 嵐，陳 雪，袁 強(qiáng)，周昌華，傅雪梅，李幼平，王乃紅，王 莉

1四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心，成都610041

2成都市血液中心，成都610041

血小板輸注是治療因血小板減少或功能障礙疾病所致出血的重要手段，但多次輸注血小板后出現(xiàn)血小板輸注無效 (platelet transfusion refractoriness，PTR)的情況日益突出。研究顯示，血液病及腫瘤患者PTR發(fā)生率達(dá)7%～34%［1-3］，血小板減少患者多次輸血后PTR發(fā)生率為30%～70%［4］。PTR不僅延誤病情，加重患者負(fù)擔(dān)，也造成了血小板資源的浪費。

PTR由免疫因素和非免疫因素引起，其中由血小板表面抗原引起的同種免疫反應(yīng)所致PTR約占25%～50%［5-6］。由免疫因素所致PTR主要由人白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)與人血小板抗原(human platelet alloantigens，HPA)引起［7］。臨床通常采用傳統(tǒng)的血清學(xué)方法配型，如簡易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)試驗 (simplified sensitized erythrocyte platelet erology assay，SEPSA)。一項研究采用該法對30例血小板相關(guān)抗體陽性且輸注無效的患者進(jìn)行血小板配型輸注，其中25例相合，有效率為83%［8］。盡管血小板交叉配血輸注能有效降低免疫性輸注反應(yīng)，但由于缺乏高質(zhì)量、高特異性抗血清等多種因素的制約，無法準(zhǔn)確鑒定HPA類型;且有調(diào)查顯示交叉配血并不能完全避免免疫反應(yīng)的發(fā)生［9］。因此，準(zhǔn)確鑒定血小板抗原類型，輸注同型血小板具有重要的臨床價值。

目前以聚合酶鏈反應(yīng) (polymerase chain reaction，PCR)為基礎(chǔ)的分子診斷技術(shù)從基因水平對血小板抗原進(jìn)行分型，克服了傳統(tǒng)血清學(xué)分型需高特異性HPA分型抗血清、分型方法不易標(biāo)化、共存HLA抗體影響HPA檢測的缺點，更加穩(wěn)定、準(zhǔn)確和可靠［10］，已廣泛用于人群基因多態(tài)性調(diào)查與臨床基因分型。然而，患者輸注經(jīng)抗原基因配型的血小板，對PTR的預(yù)防效果究竟如何，目前尚無確定性結(jié)論。本研究系統(tǒng)評價血小板抗原基因 (HPA和/或HLA)配型輸注的效果及對PTR的預(yù)防作用。

材料和方法

文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計類型:納入隨機(jī)對照試驗、半隨機(jī)對照試驗或臨床對照試驗，無論是否采用盲法。

研究對象:因各種疾病需輸注血小板者，年齡、性別不限，不論既往是否發(fā)生過PTR。排除血栓性血小板缺乏性紫癜、免疫性血小板缺乏性紫癜及藥物 (如肝素等)引起的血小板減少癥。

干預(yù)措施:試驗組干預(yù)措施為血小板輸注前HLA、HPA單獨或同時進(jìn)行基因位點配型，配型方法限于采用PCR技術(shù)基礎(chǔ)上的基因分型;對照組為血清學(xué)配型輸注、隨機(jī)輸注或不同基因位點配型輸注。

結(jié)局指標(biāo):主要觀察指標(biāo)包括:(1)血小板校正增加指數(shù) (corrected count increment，CCI):計算公式為CCI=［輸注后血小板增加數(shù) (/μl)×體表面積 (m2)］/輸注血小板總數(shù) (×1011)，其中體表面積=0.0061×患者身高 (cm)+0.0128×患者體重(kg)-0.01529。(2)PTR發(fā)生率:血小板輸注無效例數(shù)與輸注總例數(shù)之比，PTR定義為CCI低于預(yù)期值，1 h CCI＜10×109/L，24 h CCI＜4.5×109/L。(3)血小板恢復(fù)百分率 (percent platelet recovery，PPR):計算公式為PPR=［(輸后血小板計數(shù)-輸前血小板計數(shù))×全血容量］/［輸注血小板總數(shù)×P］，其中血容量=體表面積×2.5，P=2/3，P代表脾池。次要觀察指標(biāo)包括:患者輸注后的出血情況、輸注間隔時間與發(fā)熱、寒顫等輸血反應(yīng)癥狀。

文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫:包括美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed，1950-2011.1.7)、Cochrane圖書館 (Cochrane Database of Systematic Reviews，2010 Issue 12;Cochrane Central Register of Controlled Trials，2010 Issue 4)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘 (Embase，1966-2011.1.7)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM，1978-2011.1.7)，語種限制為英文和中文。

檢索詞:英文主題詞包括“Platelet transfusion”、“Antigens，Human Platelet”、 “HLA Antigens”; 自由詞包括“human leukocyte antigen”、 “major histocompatibility antigen”、“HLA”、“human platelet antigen”、“human platelet alloantigen”、 “HPA”、 “match* ”;中文主題詞包括“血小板輸注”、“HLA抗原”、“抗原，人血小板”;關(guān)鍵詞包括“HPA”、 “白細(xì)胞抗原”、“主要組織相容性抗原”、“HLA”、“血小板抗原”、“血小板同種抗原”。采用主題詞加自由詞或關(guān)鍵詞整合檢索，同時追蹤和篩選相關(guān)綜述和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價兩位研究者按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行背對背篩選，有不同意見與第三方協(xié)商后解決。文獻(xiàn)質(zhì)量按照Cochrane handbook 5.0干預(yù)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，主要包括6方面內(nèi)容:隨機(jī)序列產(chǎn)生方法、分配隱藏、盲法 (包括所盲對象)、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報告研究結(jié)果和是否有其他來源的偏倚。

數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計分析根據(jù)研究和分析目的設(shè)計數(shù)據(jù)提取表，并經(jīng)過預(yù)提取測試和完善。主要數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括:納入文獻(xiàn)一般情況 (如作者、發(fā)表年代、研究地區(qū)、基金來源)、研究設(shè)計特征 (研究類型、時間、研究質(zhì)量等)、患者特征 (樣本含量、年齡、性別、原發(fā)疾病、是否已發(fā)生PTR、既往輸血史、妊娠史等)、血小板來源、基因配型方法、配型位點及結(jié)局指標(biāo) (CCI、PTR發(fā)生率)等信息。

采用Revman 5.0.24軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量計算均數(shù)差 (mean difference，MD)與95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)，二分類變量計算相對危險度 (risk ratio，RR)與95%CI。采用卡方檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.1，則納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算。若研究間有異質(zhì)性，采用事先定義的亞組變量 (如原發(fā)疾病類型、是否配型前已發(fā)生PTR、基因配型類型與方法等)進(jìn)行亞組分析或敏感性分析處理，探索異質(zhì)性發(fā)生原因。若數(shù)據(jù)無法合并，采用描述方法分析。使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

文獻(xiàn)篩選結(jié)果初檢出文獻(xiàn)450篇，去重后納入379篇，閱讀題目和摘要后排除血清學(xué)配型研究、其他類型文獻(xiàn)、骨髓、造血干細(xì)胞與肝移植研究等文獻(xiàn)350篇，閱讀全文后排除綜述、血清學(xué)配型研究、基因多態(tài)性研究文獻(xiàn)，最后納入文獻(xiàn)5篇，包括4篇中文文獻(xiàn)和1篇英文文獻(xiàn) (圖1)。

納入研究基本特征5個研究［11-15］共納入411例研究對象，均來自中國大陸中、東部地區(qū)。2個研究報道了研究對象為血液系統(tǒng)疾病與腎移植術(shù)后患者，且為血小板連續(xù)輸注5次以上的患者［14］或曾接受隨機(jī)血小板輸注的患者［15］;余3個研究［11-13］未報道納入對象的基本情況。輸注血小板均來自當(dāng)?shù)匮褐行慕】但I(xiàn)血者，1個研究［14］報道血小板為單采血小板，另4個［11-13，15］報道為多個隨機(jī)供體。5個研究試驗組均采用聚合酶鏈反應(yīng)—序列特異性引物(polymerase chain reaction sequence-specific primer，PCR-SSP)方法進(jìn)行基因配型，且均配型了HPA1-5位點;其中2個研究［13，15］還增加了 HPA15配型;另2個研究［14-15］同時配型 HLA-A，B與 HPA。2個研究［11-12］采用未配型作為對照，2個研究［14-15］采用血清配型與普通輸注作為對照，1個研究［13］以基因不合者為對照。4個研究［11-14］采用1 h/24 h CCI、1 h/24 h輸注有效率評價輸注效果，1個研究［15］報道了PPR結(jié)果 (表1)。無研究描述輸注后出血情況、輸注間隔時間與感染、發(fā)熱等臨床轉(zhuǎn)歸情況。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究質(zhì)量評價僅1個研究［14］提及研究對象采用隨機(jī)方法分組，但未說明采用何種隨機(jī)方法。無研究說明分配方案隱藏與盲法實施方案。2個研究［11-12］報道共21例研究對象數(shù)據(jù)缺失，均未納入結(jié)果分析，其余3個研究結(jié)果數(shù)據(jù)較完整。所有研究均未選擇性報道研究結(jié)果，但由于納入研究報道信息的限制，缺乏研究對象、研究方法等詳細(xì)信息，可能存在選擇偏倚、實施偏倚等風(fēng)險 (表2)。

基因配型血小板輸注效果比較

1 h CCI:4個研究［11-14］(n=388)比較了血小板輸注后1 h CCI。其中3個研究［11-13］(n=150)報道了HPA配型輸注與未配型組比較的結(jié)果，異質(zhì)性檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.23，P=0.89)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，HPA配型較未配型組可提高 1 h CCI［MD=3.03，95%CI(0.46，5.60)］，1個研究［14］(n=45)結(jié)果顯示提高明顯優(yōu)于未配型組 ［MD=12.50，95%CI(10.58，14.42)］(圖2)。另外，HLA與HPA同時配型1 h CCI也優(yōu)于 SEPSA配型組 ［MD=3.40，95%CI(1.18，5.62)］(圖3)。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究質(zhì)量評價

24 h CCI:3個研究［11-13］(n=150，異質(zhì)性檢驗χ2=1.07，P=0.59)固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，采用HPA基因配型進(jìn)行血小板輸注，24 h CCI高于未配型組 ［MD=3.44，95%CI(1.02，5.86)］。1個研究［14］(n=45)比較了 HLA、HPA配型組與未配型組的24 h CCI，結(jié)果顯示HLA與HPA同時配型24 h CCI明顯高于未配型組 ［MD=11.00，95%CI(8.73，13.27)］(圖4)，同時也高于 SEPSA配型組 ［MD=4.20，95%CI(1.68，6.72)］(圖5)。

PTR發(fā)生率:3個研究［11-13］(n=150)比較了采用HPA基因配型輸注與未配型組的1 h PTR發(fā)生率 (χ2=0.15，P=0.93)和24 h輸注有效率 (χ2=0.10，P=0.95)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示HPA基因配型輸注可降低1 h與24 h PTR發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［1h:RR=0.14，95%CI(0.03，0.75);24 h:RR=0.11，95%CI(0.02，0.58)］(圖6、7)。

圖2 HPA單獨配型、HPA與HLA同時配型和未配型組1 h CCI比較的Meta分析

圖3 HPA與HLA同時配型與SEPSA配型1 h CCI比較的Meta分析

圖4 HPA單獨配型、HPA與HLA同時配型和未配型組24 h CCI比較的Meta分析

圖5 HPA與HLA同時配型與SEPSA配型24 h CCI比較的Meta分析

圖6 HPA配型與未配型組1 h PTR發(fā)生率比較的Meta分析

圖7 HPA配型與未配型組24 h PTR發(fā)生率比較的Meta分析

PPR:1個研究［15］(n=23)按照患者不同群體反應(yīng)性抗體 (panel reactive antibodies，PRA)水平，分1%～9%、10%～79%和80%～100%3組比較PPR，結(jié)果顯示:HLA配型與ASP法比較輸注效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而HLA配型與隨機(jī)血小板輸注組比較，在PRA水平為1%～9%水平的患者中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于PRA高于10%的患者，PPR隨PRA水平增加而提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

血小板輸注是血液病、腫瘤等疾病的重要支持療法。我國通常進(jìn)行ABO同型血小板輸注，患者多次輸注隨機(jī)血小板，體內(nèi)產(chǎn)生同種免疫抗體，影響輸注效果。有研究表明，我國由HLAⅠ類與HPA同種抗原引起的PTR發(fā)生率為31%～63%和23.5%［16-17］。因此，采用輸注HLA與HPA同型的血小板具有重要臨床意義，同時也節(jié)約了寶貴的人血小板資源。

PTR免疫方面的影響因素主要與HLA和HPA密切相關(guān)［18-19］。單純血清學(xué)交叉配型對預(yù)防PTR有一定效果，但不能完全避免免疫反應(yīng)的發(fā)生［9］。此外，對于體內(nèi)存在多種同種免疫抗體且抗體致敏狀態(tài)高的患者，僅通過交叉配型來尋找合適的血小板供者存在一定困難。運用PCR方法對血小板基因進(jìn)行分型，輸注HLA與HPA基因型相合的血小板，是減少PTR的有效途徑，同時也克服了傳統(tǒng)的血清學(xué)基因檢測方法質(zhì)量不高、特異性抗血清缺乏、檢測成本高等問題。另外，可通過PCR方法對獻(xiàn)血者血小板抗原基因分型，并建立血小板抗原供者基因庫，臨床需要輸注血小板時，利用PCR技術(shù)對患者的血小板基因進(jìn)行分型，通過血小板基因庫可快速準(zhǔn)確找到相匹配的供者，對預(yù)防PTR、提高血小板輸注的有效性和安全性均有重要價值。

有研究顯示，HLA單獨或同時與HPA基因配型輸注后12～24 h血小板增加指數(shù)均高于隨機(jī)血小板組，HLA與HPA同時配型輸注，血小板低于20×109/L的輸注天數(shù)比例 (39%)明顯低于隨機(jī)血小板 (88%)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)輸注HPA配型血小板較未配型組能提高1 h/24 h CCI，對PTR的預(yù)防效果優(yōu)于未配型組，HLA與HPA同時配型輸注療效明顯優(yōu)于于未配型組，與文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致。

本文納入的5個研究中，共411例研究對象，樣本含量較小;且僅1個研究提及采用“隨機(jī)分組”，研究質(zhì)量普遍不高。由于納入研究多未詳細(xì)報道研究方法、研究對象的基本特征 (如患者妊娠史、輸血史、原發(fā)疾病、血小板類型等影響血小板輸注效果的因素)，納入文獻(xiàn)過少 (5個研究)，且均為陽性結(jié)果，可能存在潛在的發(fā)表偏倚，對本Meta分析結(jié)果的真實性、外推性帶來一定影響。因此未來的研究應(yīng)該提高研究和報道質(zhì)量，以便更準(zhǔn)確地反映基因配型對血小板輸注效果的影響。

綜上所述，現(xiàn)有有限研究證據(jù)顯示，血小板HPA/HLA抗原基因配型可提高血小板輸注效果，對PTR有一定預(yù)防作用。但由于本研究納入原始研究少、樣本量小、質(zhì)量偏低，結(jié)論還需開展更多高質(zhì)量臨床試驗證實，以便更好地指導(dǎo)臨床實踐，推動血小板供者基因庫的建立。

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