韓海玲，孫玉芹，2＊，宋文剛，朱玉紅，呂冬燕，朱艷彬，何海濤，姜 欣

（1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 心腦科，吉林 吉林132001；2.吉林大學(xué)；3.吉林市水務(wù)集團(tuán)職工醫(yī)院）

臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生教學(xué)過程中的一個(gè)重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)療工作者轉(zhuǎn)變的必經(jīng)階段，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量直接影響到學(xué)生成為正式醫(yī)生的醫(yī)療水平。心血管內(nèi)科是一個(gè)多學(xué)科交叉的領(lǐng)域，心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合的最好途徑，我國(guó)的醫(yī)療教育體制決定了醫(yī)學(xué)生必須在較短的時(shí)間內(nèi)完成不同臨床科室的實(shí)習(xí)任務(wù)。為了在有限的時(shí)間完成臨床實(shí)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)，我科在部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生教學(xué)中引入多媒體典型病例教學(xué)法，收到滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年9月至2010年4月，在我科實(shí)習(xí)學(xué)生86名，其中男50名，女36名。按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組43名，采用傳統(tǒng)的外科教學(xué)；多媒體組43名，采用多媒體典型病例教學(xué)。2組的主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課（解剖、生理、病理、藥理）考試總分分別為（292.25±15.52）分、（289.85±29.58）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＇＝047，P＞0.05），具有可比性。多媒體資料獲取，圖片：掃描教材、專著、參考書和醫(yī)學(xué)圖譜中相關(guān)圖片；數(shù)碼影像器材（獲得病人及倫理委員會(huì)同意），攝錄獲取的臨床診斷和手術(shù)術(shù)式圖片、手術(shù)的影像資料。利用計(jì)算機(jī)技術(shù)制作多媒體PPT及Flash動(dòng)畫等［1］。

1.2 研究辦法 2組學(xué)生的教學(xué)以內(nèi)科學(xué)心血管系統(tǒng)疾病篇章為主，實(shí)驗(yàn)內(nèi)容以心血管內(nèi)科常見病種為主，教材為全國(guó)統(tǒng)編《內(nèi)科學(xué)》（7版）及《系統(tǒng)解剖學(xué)》（7版）。（1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的課堂及實(shí)習(xí)帶教教學(xué)方法，即查房時(shí)教師講授，學(xué)生最后提問。（2）多媒體組：采用計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)法。教師在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)利用計(jì)算機(jī)軟件演示多種心音及心臟解剖結(jié)構(gòu)、病理生理及電生理幻燈片及Flash片，結(jié)合當(dāng)日、前一日的疑難復(fù)雜病例及介入手術(shù)病例設(shè)計(jì)教程。請(qǐng)?？评蠋熇枚嗝襟wPPT形式將病例資料的分類收集與歸納分析、集中討論，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)確定診斷和鑒別診斷、確定進(jìn)一步檢查、評(píng)估病情的發(fā)展和演變、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難點(diǎn)、評(píng)估預(yù)后以及醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)及分析，利用多媒體穿插相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)［2］。

1.3 評(píng)價(jià)辦法 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)利用調(diào)查問卷及評(píng)估2組學(xué)生成績(jī)總分、理論授課知識(shí)成績(jī)、病案分析成績(jī)。考察結(jié)果采用統(tǒng)一性。問卷調(diào)查同學(xué)對(duì)多媒體典型病例教學(xué)法的感受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t（或t＇）檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

帶教結(jié)束時(shí)，多媒體組學(xué)生的成績(jī)總分、案例分析分均高于對(duì)照組（P＜0.05），2組學(xué)生的理論知識(shí)掌握程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。問卷調(diào)查顯示，95.5% 的學(xué)生對(duì)多媒體典型病例教學(xué)法反映良好，表示贊成，認(rèn)為能提高學(xué)習(xí)興趣，理論聯(lián)系實(shí)際效果明顯，非常利于心血管內(nèi)科專業(yè)知識(shí)的掌握（見表2）。

表1 實(shí)習(xí)結(jié)束后2組學(xué)生成績(jī)比較［ni＝43；（x—±s）］

表2 問卷調(diào)查學(xué)生選擇問題的比例［ni＝43；構(gòu)成比（%）］

3 討論

3.1 一方面，由于我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，心血管內(nèi)科特別是介入治療近幾年發(fā)展迅猛［2］，心血管門診和住院的患者大幅增加，使得心血管醫(yī)生的臨床工作十分繁忙。另一方面，心內(nèi)科患者老年人較多，危重病患集中，病情變化快，臨床突發(fā)事件多，加之近年來醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患在醫(yī)療服務(wù)及療效及治療終結(jié)認(rèn)識(shí)不同步，因此，心血管內(nèi)科也是醫(yī)院內(nèi)糾紛高發(fā)科室，嚴(yán)重的影響了學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。且心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)與其他臨床學(xué)科相比，特點(diǎn)比較突出的，?？菩詮?qiáng)、概念抽象，學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容常感到難懂、難記、難掌握；再次心血管內(nèi)科內(nèi)容廣涉及呼吸、內(nèi)分泌、電生理、超聲等其他專業(yè)，內(nèi)容廣，名詞術(shù)語多、知識(shí)點(diǎn)散在，且目前教學(xué)方法理論授課多而實(shí)踐機(jī)會(huì)少；再次，涉及的電生理、病理及病理生理等內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變。針對(duì)以上特點(diǎn)，近幾年我們從多方面探索提高教學(xué)質(zhì)量的方法，其中多媒體（典型病例）教學(xué)法被應(yīng)用在我科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。

3.2 多媒體典型病例教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的最大優(yōu)勢(shì)是具有豐富的圖形、圖像、動(dòng)畫、視頻、音頻以及網(wǎng)絡(luò)功能［3］，一方面學(xué)生非常直觀生動(dòng)的了解學(xué)習(xí)內(nèi)容；另一方面可以為學(xué)生提供豐富的信息源，提供醫(yī)學(xué)信息的傳授量。如心血管系統(tǒng)各種病變的癥狀包括胸痛、活動(dòng)后呼吸困難、咳嗽等。以胸痛為例，在見習(xí)學(xué)生詢問病史時(shí)，我們注意引導(dǎo)他們?cè)儐栃赝吹牟课弧⑿再|(zhì)、程度、誘因、有無反射痛、對(duì)藥物的反應(yīng)和伴隨癥狀等，利用多媒體穿插教授相關(guān)鑒別診斷內(nèi)容，使他們對(duì)胸痛的性質(zhì)和發(fā)病基礎(chǔ)了解全面，既提高了臨床診斷準(zhǔn)確率，又對(duì)臨床課本知識(shí)有了豐富且直觀的認(rèn)識(shí)。在診斷學(xué)實(shí)習(xí)方面，學(xué)生普遍認(rèn)為體格檢查的聽診是心內(nèi)科見習(xí)的難點(diǎn)，課堂及理論學(xué)習(xí)對(duì)心臟雜音描述很抽象，生澀易忘。在帶教前結(jié)合多媒體超聲學(xué)資料選擇有典型雜音的患者，在制作的多媒體課件中，將疾病的病因、病理、生化特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等方面知識(shí)點(diǎn)綜合貫穿實(shí)習(xí)中 使得學(xué)習(xí)的時(shí)候能夠系統(tǒng)而全面地掌握相關(guān)知識(shí)。對(duì)照課堂知識(shí)啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識(shí)。以“心臟瓣膜疾病”為例，讓學(xué)員注意雜音的部位、時(shí)期、強(qiáng)弱音效等，讓學(xué)員反復(fù)聽，結(jié)合雜音產(chǎn)生的解剖及病理生理基礎(chǔ)給學(xué)生講解，提高認(rèn)識(shí)。而對(duì)心血管介入手術(shù)治療的內(nèi)容，我們考慮到介入手術(shù)與心臟及血管解剖知識(shí)密切相關(guān)，在教學(xué)內(nèi)容上，放置了大量心臟及血管解剖結(jié)構(gòu)的影像及圖片資料，使學(xué)生更生動(dòng)、細(xì)致了解到介入手術(shù)治療的操作方法。并通過多媒體技術(shù)將手術(shù)過程中的手術(shù)細(xì)節(jié)放大，再配以教師的具體講解，可清晰完整地展示手術(shù)全過程，學(xué)生感同身受，引起興趣，提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)效果。通過多媒體典型病例幻燈演示，講解彩超CT、MRI、DSA／PTCA影片等輔助檢查資料，進(jìn)行診斷及鑒別診斷，觀看手術(shù)影像，使學(xué)生能夠清楚地了解手術(shù)的全過程，加強(qiáng)對(duì)心血管內(nèi)科科手術(shù)的直觀認(rèn)識(shí)。在病例分析過程中，以典型病例為中心，以問題為基礎(chǔ)切入點(diǎn)，加強(qiáng)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病史資料采集、如何選擇輔助檢查方法、如何對(duì)疾病診斷和區(qū)分相關(guān)疾病、選擇治療手段等利用多媒體進(jìn)行講授。在學(xué)與生討論問題時(shí)，引入典型的多媒體案例作對(duì)比研究同一種疾病不同病人的共性和個(gè)性，同一臨床癥狀在病因上的差異，對(duì)知識(shí)進(jìn)行歸納和分析，使實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)心血管系統(tǒng)疾病病因和機(jī)制有正確理解，初步掌握復(fù)雜的心血管內(nèi)科疾病的基本診療原則；通過演示一些平時(shí)不易見到的案例，開拓同學(xué)們的視野，豐富專業(yè)知識(shí)。

本研究表明，多媒體典型病例教學(xué)法得到95.5% 同學(xué)的贊成，出科考核中多媒體組學(xué)生總分及案例分析能力均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），2組學(xué)生掌握心血管內(nèi)科理論知識(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心血管內(nèi)科的本科臨床教學(xué)具有知識(shí)量大涉獵面廣、專業(yè)性質(zhì)強(qiáng)、急危重癥搶救和診療技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、教學(xué)難度大等特點(diǎn)，對(duì)媒體典型病例教學(xué)法提高了實(shí)習(xí)學(xué)生分析病情的能力，對(duì)樹立臨床思維能力的作用明顯。通過教學(xué)實(shí)踐，我們體會(huì)到多媒體典型病例教學(xué)法是心血管內(nèi)科科教學(xué)方法中的一種可行的形式，它遵循教育規(guī)律，促進(jìn)教師由“教會(huì)”到“會(huì)教”、學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點(diǎn)［4，5］。充分總結(jié)和分析教學(xué)方法有益于做好心血管內(nèi)科本科臨床教學(xué)工作，并且具有推廣價(jià)值，從而提高醫(yī)學(xué)高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)水平。

［1］多媒體教學(xué)在臨床免疫學(xué)及檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，2，379.

［2］JuLia，JingLiu，DonZhao，et al.Explaining the Increase in Coronary Heart Disease Mortality in Beijing Between 1984and 1999［J］.Circulation，2004，110：1236.

［3］孫秀麗.論教學(xué)中多媒體使用要適度［J］.科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2009，9：132.

［4］賀 加.全球化背景下的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，2：1 .

［5］盧 莉，劉志偉，程牛亮，等.新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)改革與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，18：78.