林 寧，王麗娟，石 慧，蔡瑞芬，袁新華，李 瑛，吳玉璘，潘 麗

（江蘇省生殖健康檢驗(yàn)中心·江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 南京210036）

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查作為宮頸癌的篩查方法已有50多年的歷史，它的運(yùn)用明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。性質(zhì)未定的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC－US）是最常見的一種宮頸細(xì)胞學(xué)異常。ASCUS可以是良性反應(yīng)性改變，也可能有潛在的癌前病變甚至宮頸癌［1］。ASC－US是鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）存在和發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，ASC－US的隨訪中約有10%－60%的SIL，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視并做相應(yīng)的處理［2－6］。盡管 ASC－US的診斷是TBS（The Bethesda System）診斷系統(tǒng)中的難點(diǎn)，仍應(yīng)盡可能進(jìn)一步定性［7］，明確診斷。因此，我們對組織學(xué)檢查后的ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行回顧性閱片，并對涂片中異常細(xì)胞的具體形態(tài)特征進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

參加江蘇省已婚婦女宮頸癌篩查項(xiàng)目的65歲以下已婚婦女，細(xì)胞學(xué)診斷為ASC－US并建議臨床活檢的病例200例為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集與處理 采用一次性宮頸刷采集子宮頸外口及宮頸管的脫落細(xì)胞，直接涂片95%乙醇固定，經(jīng)巴氏染色后［8］，進(jìn)行鏡下觀察。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年第2版的美國國際癌癥協(xié)會(huì)的TBS分級(jí)報(bào)告系統(tǒng)。ASC－US的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)胞核增大是正常中層細(xì)胞核的2.5～3倍，核漿比例輕度增大。（2）可能有細(xì)胞核形態(tài)改變或有雙核。（3）核染色質(zhì)輕度增加，但仍均勻分布，無顆粒樣改變。（4）細(xì)胞核外形通常光滑、規(guī)則，有時(shí)可稍不規(guī)則。一般年齡在30歲以上，涂片中細(xì)胞異常達(dá)上皮內(nèi)病變，但數(shù)量較少者可以報(bào)告ASC－US，同時(shí)建議臨床進(jìn)行組織學(xué)活檢處理。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查 通過宮頸碘染色多點(diǎn)取樣進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷包括：正?；蜓装Y、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變I型（cervical intraepithelial neoplasia I，CINⅠ）、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ型（CINⅡ）、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ型（CINⅢ）、早期浸潤癌。

1.2.4 宮頸細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行回顧性閱片 對200例細(xì)胞學(xué)診斷為ASC－US并建議組織學(xué)活檢病例的細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行回顧性閱片，就其中異常細(xì)胞的細(xì)胞排列方式、細(xì)胞核形態(tài)、細(xì)胞核染色質(zhì)的分布和細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞的層次進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 組織病理檢查

200例細(xì)胞學(xué)診斷為ASC－US并組織活檢，組織病理學(xué)結(jié)果：炎癥94例（47.0%），CIN I級(jí)60例（30.0%），CIN II級(jí)29例（14.5%），CIN Ⅲ級(jí)16例（8.0%），鱗狀細(xì)胞癌1例（0.5%）。

2.2 細(xì)胞學(xué)涂片中細(xì)胞層次及形狀

在組織學(xué)診斷為炎癥和CINI對象的細(xì)胞涂片中，異常細(xì)胞主要為較大的表層細(xì)胞，分別占到86.50%、70.99%；形 狀 以 多 邊 形 為 主 分 別 占72.89%、79.70%；而組織學(xué)診斷為CINⅡ和CINⅢ對象的細(xì)胞涂片中，異常細(xì)胞主要為中等大小的中層細(xì)胞，分別占53.04%、60.22%，其中CINⅢ的較小外底層細(xì)胞也占22.27%，形狀以不規(guī)則形態(tài)多見占51.28%（見表1、表2）。

表1 不同類別組織學(xué)診斷對象ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞層次觀察結(jié)果（%）

表2 不同類別組織學(xué)診斷對象ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞形態(tài)變化觀察結(jié)果（%）

2.3 細(xì)胞學(xué)涂片中細(xì)胞排列方式

組織學(xué)診斷為炎癥對象的細(xì)胞學(xué)涂片中異常細(xì)胞79.34%為單個(gè)散在；組織學(xué)診斷為CIN I和CINⅡ?qū)ο蟮募?xì)胞學(xué)涂片中異常細(xì)胞為單個(gè)散在和片狀排列平均分布，而組織學(xué)診斷為CINⅢ的涂片中異常細(xì)胞多為片狀排列占68.48%（見表3、圖1）。

2.4 細(xì)胞學(xué)涂片中細(xì)胞核變化

組織學(xué)診斷為炎癥、CIN I和CINⅡ?qū)ο蟮牡募?xì)胞學(xué)涂片中異常細(xì)胞核多為圓形或卵圓形，其中組織學(xué)診斷為CINⅡ的細(xì)胞學(xué)涂片中異常細(xì)胞核大于正常中層細(xì)胞核3倍的細(xì)胞也較多見，占42.06%；組織學(xué)診斷為CINⅢ對象的細(xì)胞學(xué)涂片中異常細(xì)胞核不規(guī)則形態(tài)明顯多見19.64%。（見表4、圖2）。

表3 不同類別組織學(xué)診斷對象ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞排列方式觀察結(jié)果（%）

2.5 細(xì)胞學(xué)涂片中染色質(zhì)的形態(tài)變化

組織學(xué)診斷為炎癥、CIN I對象的的細(xì)胞學(xué)涂片中細(xì)胞核染色質(zhì)以均勻細(xì)顆粒分布多見各占51.41%、52.18%，CIN Ⅱ?qū)ο蟮牡募?xì)胞學(xué)涂片中核染色質(zhì)不均勻細(xì)顆粒占53.66%；組織學(xué)診斷為CINⅢ對象的的細(xì)胞學(xué)涂片中的細(xì)胞核染色質(zhì)以不均勻細(xì)顆粒多見，但粗顆粒明顯多見，其中不均勻粗顆粒為5.03%；（見表5、圖3）。

表4 不同類別組織學(xué)診斷對象ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞核形態(tài)觀察結(jié)果（%）

圖1 細(xì)胞的排列方式

圖2 細(xì)胞核形態(tài)

圖3 細(xì)胞核染色質(zhì)分布及形態(tài)

表5 不同類別組織學(xué)診斷對象ASC－US細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞核染色質(zhì)分布及形態(tài)（%）

3 討論

ASC－US指提示為鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞改變，但從質(zhì)量和數(shù)量上又不足以做出明確判斷，它可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性病變。一般年齡在30歲以上，涂片中細(xì)胞異常程度達(dá)上皮內(nèi)病變，但數(shù)量較少者可以報(bào)告ASC－US，同時(shí)建議臨床進(jìn)行組織學(xué)活檢處理。然而作為細(xì)胞病理學(xué)質(zhì)控的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在TBS修改版（2001）中ASC—US有了明確的定義，它的診斷比例一般不超過篩查病例總數(shù)的5%或不超過鱗狀上皮病變的2～3倍［9］，但在日常的細(xì)胞學(xué)篩查工作中常常會(huì)遇到難以給出準(zhǔn)確診斷的困惑，因此我們對初篩中診斷為ASCUS并建議組織學(xué)活檢的涂片結(jié)合組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧性閱片，對涂片中異常細(xì)胞的形態(tài)觀察，在ASC－US或其他診斷時(shí)，進(jìn)一步判斷：首先判斷異常細(xì)胞的層次和形狀、排列方式，然后觀察異常細(xì)胞核的大小、細(xì)胞核的形態(tài)和染色質(zhì)的粗細(xì)及分布是否均勻，最后再觀察有無多核及是否裸核。

從結(jié)果中可見有16例ASC－US被組織學(xué)證實(shí)為CINⅢ的病例，經(jīng)回顧性重新閱讀細(xì)胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)涂片中16.35%的異常細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞核形態(tài)的不規(guī)則變化、可見到圓角的形成，而且有5.03%的異常細(xì)胞核可見分布不均勻的粗顆粒，細(xì)胞的排列和細(xì)胞的不規(guī)則外形所占比例也比較高，可以判讀為ASC－H （atypical squamous cells，cannot exclude high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H）甚至 HSIL（high－grade squamous intraepithelial lision，HSIL）。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞涂片中異常細(xì)胞以片狀排列超過70%、細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則變化超過50%、不規(guī)則形狀細(xì)胞核超過15%、含不均勻粗顆粒染色質(zhì)超過5%，這時(shí)，一般可以根據(jù)整張涂片中細(xì)胞形態(tài)綜合判讀為ASC－H甚至HSIL。當(dāng)異常細(xì)胞同時(shí)以單個(gè)散在和片狀排列平均分布、15%的細(xì)胞核增大超過正常中層細(xì)胞核的3倍，細(xì)胞形態(tài)以多邊形多見、不規(guī)則細(xì)胞核超過5%、染色質(zhì)呈粗顆粒狀超過3%，此時(shí)可以綜合判讀為LSIL（low－grade squamous intraepithelial lision，LSIL）。

通過回顧性重復(fù)閱片、觀察異常細(xì)胞具體的形態(tài)學(xué)指標(biāo)、分析涂片中異常細(xì)胞形態(tài)變化的特征，加深對TBS報(bào)告系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，有助于對初步診斷為ASC－US的細(xì)胞涂片做出進(jìn)一步判斷。

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