陳鎖成，丁國(guó)文，施益軍，宗白鷺，顧海勇，李進(jìn)

胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，Usui等總結(jié)了49個(gè)醫(yī)院228例主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者，其腦部并發(fā)癥高達(dá)20.2%(46/228)。因此，各種腦保護(hù)措施的研究對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。我院1992年9月至2010年12月施行各類動(dòng)脈瘤手術(shù)149例，其中46例DeBakeyⅠ型夾層主動(dòng)脈瘤手術(shù)中施行深低溫停循環(huán)(deep hypothermia circulatory arrest，DHCA)上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)腦保護(hù)技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46例，男40例，女6例，年齡25～80(48.2±13.4)歲，其中2例馬凡綜合征合并DeBakeyⅠ型夾層。在46例中伴有急性胸背部撕裂樣疼痛39例;中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全38例，高血壓病史40例，急性心力衰竭11例，糖尿病病史17例，肝、腎功能不全6例，感染性心內(nèi)膜炎1例。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA分級(jí)):Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)11例。手術(shù)種類見表1。

1.2 體外循環(huán)方法 麻醉中常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和上、下肢有創(chuàng)動(dòng)脈壓(選擇股動(dòng)脈插管的對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)。本組采用優(yōu)斯特拉人工心肺機(jī)、MIDOS膜肺、BIO-Trend儀連續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度和紅細(xì)胞比容;預(yù)充液為萬(wàn)汶1 000 ml、乳酸鈉林格液500 ml、甘露醇0.5 g/kg、人血白蛋白20 g、氫化考的松200 mg、呋塞米10～20 mg、肝素 20 mg、抗菌素等。碳酸氫鈉、氯化鉀根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予。硫酸鎂2.5～5 g在體外循環(huán)平衡后和主動(dòng)脈開放前5～10 min各給一半。體外循環(huán)建立經(jīng)股動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈插左心吸引管，在股動(dòng)脈供血管和上腔靜脈引流管間置連接管供上腔靜脈逆行灌注時(shí)用。體外循環(huán)開始全身血流降溫，頭部置冰袋。鼻咽溫降至32～30℃左右時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈順灌或冠狀靜脈竇逆行灌注4:1含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。降溫期間完成近心端手術(shù)。

1.3 RCP方法 當(dāng)主動(dòng)脈近心端手術(shù)接近完成，在DHCA前10 min給予甲潑尼龍15 mg/kg，利多卡因4 mg/kg。當(dāng)鼻咽溫降至18～16℃，肛溫達(dá)20～18℃時(shí)，患者取20～30度頭低位，停止股動(dòng)脈灌注，開放下腔靜脈阻斷束帶，按壓腹部增加回收體內(nèi)血液，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，鉗夾上腔靜脈回流，緩慢再經(jīng)股動(dòng)脈灌注使上腔靜脈壓力達(dá)20 mm Hg時(shí)停止股動(dòng)脈灌注，然后經(jīng)股動(dòng)脈與上腔靜脈連接管開始RCP。RCP中維持右頸內(nèi)靜脈壓力為20～25 mm Hg，同時(shí)測(cè)定入腦血和離腦血的氧含量及其他指標(biāo)，具體見表2。本組RCP流量一般控制在400～500 Ml/min之內(nèi)，并根據(jù)壓力調(diào)整灌注流量。當(dāng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端包括弓部手術(shù)完成后，停止RCP，經(jīng)股動(dòng)脈灌注再經(jīng)升主動(dòng)脈插管排氣，然后停止股動(dòng)脈供血開始升主動(dòng)脈供血，然后恢復(fù)體外循環(huán)并逐漸增加灌注流量。待靜脈飽和度達(dá)85%以上時(shí)開始復(fù)溫。當(dāng)直腸溫達(dá)36℃，血液動(dòng)力學(xué)和各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍，Hct達(dá)0.28或以上時(shí)，補(bǔ)充體內(nèi)容量，逐步停機(jī)。

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2 結(jié)果

本組術(shù)后早期死亡5例，死亡率10.86%，其中2例術(shù)中不能脫離體外循環(huán)，1例術(shù)后第4 d死于嚴(yán)重心律失常，1例術(shù)后16 d死于多器官衰竭，1例術(shù)后第5 d死于低心排，其余均痊愈出院。44例RCP時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間見表3。

3 討論

1975年Griepp等首次在DHCA下進(jìn)行主動(dòng)脈弓置換成功后，DHCA得到了廣泛應(yīng)用。但大多數(shù)作者認(rèn)為DHCA的安全時(shí)間為45～60 min，超過(guò)這一時(shí)限腦并發(fā)癥將大大增加。90年代初Ueda［1］報(bào)告了連續(xù)RCP腦保護(hù)停循環(huán)安全時(shí)間延長(zhǎng)至120 min。2006年Appoo等［21］報(bào)告79例采用RCP方法腦保護(hù)，DHCA平均時(shí)間為30.4min，死亡率7.6%，腦卒中發(fā)生率為3.8%。87.43%患者術(shù)后24 h拔除氣管插管，作者把RCP與DHCA聯(lián)合應(yīng)用作為腦保護(hù)的常規(guī)方法，認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)低，操作簡(jiǎn)便，并且有明顯的保護(hù)效果。國(guó)內(nèi)孫衍慶［3］首先在臨床上采用RCP最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)81 min，中樞系統(tǒng)并發(fā)癥5.26%。本組46例采用RCP與DHCA聯(lián)合腦保護(hù)方法，其中44例RCP時(shí)間在21～112 min，平均45.36 min(包括9例RCP時(shí)間超過(guò)60 min)，術(shù)中有2例不能脫離體外循環(huán)，其余44例術(shù)后神志均清醒，清醒時(shí)間最早在術(shù)后1.5 h，最遲114 h。本組發(fā)現(xiàn)RCP時(shí)間與術(shù)后清醒時(shí)間有一定的相關(guān)性(見表3)。本組表2提示入腦血氧分壓平均達(dá)338.92 mm Hg，SO299.78%，離腦血分別 41.33 mm Hg 和 70%以下，存在明顯差異，同時(shí)隨著RCP時(shí)間的延長(zhǎng)，離腦血的酸度亦加重，說(shuō)明DHCA腦組織有利用氧的能力，為有氧代償。Usui等［4］通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究認(rèn)為，RCP雖不能提供足夠的血運(yùn)和氧氣以維持細(xì)胞的氧代謝，但可以縮短大腦完全缺血時(shí)間，減輕腦缺血的程度，在DHCA情況下可以達(dá)到腦保護(hù)的目的。多數(shù)作者認(rèn)為，病變累及主動(dòng)脈弓需要腦保護(hù)時(shí)，目前尚不能評(píng)價(jià)哪種方法更好，而應(yīng)該說(shuō)RCP或選擇性順行腦灌注均優(yōu)于單純DHCA，需根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的共識(shí)和習(xí)慣做出選擇［5］。

在臨床應(yīng)用中，大多數(shù)研究者將RCP壓力控制在19.5～30.0 mm Hg，公認(rèn)為平均24.98 mm Hg較為合理，因?yàn)殪o脈壓力高于24.98 mm Hg時(shí)腦供血量并不增加，而且引起腦水腫，灌注流量一般根據(jù)壓力適當(dāng)調(diào)整，Bavari等報(bào)道在成人RCP平均400 ml/min流量灌注10℃的血液，維持上腔靜脈壓力在19.5 mm Hg，效果滿意。大量實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均證實(shí)20～25 mm Hg的灌注壓力能夠提供最適合的腦灌注［6］。本組 RCP 流量400～500 ml/min，壓力18.75～30.0 mm Hg。

為加強(qiáng)腦保護(hù)在RCP期間頭部置放冰帽降溫。頭部冰帽容易降低腦組織溫度，緩解腦組織氧分壓降低和二氧化碳分壓升高的速度，使腦組織ATP含量維持在較高的水平，同時(shí)可提高腦組織的乳酸/丙酮酸的比值，有利于防止或減慢腦缺氧性損害和腦水腫。目前多數(shù)美國(guó)學(xué)者仍堅(jiān)持采用深低溫，并認(rèn)為停循環(huán)的安全時(shí)限決定于腦的最終溫度，術(shù)中冰帽保護(hù)腦的溫度平衡是非常必要的安全措施［5］。本組在處理升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變及遠(yuǎn)端吻合時(shí)常規(guī)將鼻咽溫度降至16～18℃，肛溫18～20℃，施行RCP同時(shí)置患者于20～30°頭低位，頭部冰帽，以降低腦代謝率。

Griepp在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)阻斷下腔靜脈(Inferior Vena cava，IVC)的RCP可引發(fā)腦水腫而導(dǎo)致術(shù)后行為恢復(fù)緩慢及組織學(xué)損害［7］。Juvonen等［8］實(shí)驗(yàn)表明:順灌組和RCP組5天內(nèi)行為完全恢復(fù)，IVC阻斷RCP組恢復(fù)率83%，單純低溫停循環(huán)(Hypothermia circulatory arrest，HCA)組恢復(fù)率僅為50%。組織學(xué)檢查以超過(guò)輕度損傷積分，RCP組27%，HCA 47%，IVC阻斷 RCP組68%。董培青等［9］在實(shí)驗(yàn)及部分臨床病例中對(duì)RCP流量及IVC回流量、頭臂動(dòng)脈分支回流量進(jìn)行測(cè)量證明，經(jīng)RCP灌注流量20%由主動(dòng)脈回流，80%經(jīng)IVC回流?？梢奟CP期間阻斷IVC可以造成回流障礙引起腦組織水腫損害。本組病例采用停止股動(dòng)脈供血，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，松開IVC束帶，按壓腹部促使體內(nèi)血液回流，開始RCP的方法，以減少腦組織水腫。

總之，我們認(rèn)為DeBakeyⅠ型夾層動(dòng)脈瘤，特別涉及弓部手術(shù)，采用RCP腦保護(hù)，方法簡(jiǎn)單，易于操作，可相對(duì)延長(zhǎng)DHCA的安全時(shí)限，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低死亡率，是行之有效的腦保護(hù)方法之一。

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［2］Appoo JJ，Augoustides JG ，Pochettino A，etal.Perioperative outcome in adults undergoing elective deep hypothermic circulatory arrestwith retrograde cerebral perfusion in proximal aortic arch repair:evaluation of protocol-based care［J］.JCardiothorac Vasc Anesth ，2006，20(1):3-7.

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