張曙東，王天策，孫衛(wèi)紅，許日昊，朱志成，楊桂林，柳克祥

胸主動脈瘤是一類病情相當(dāng)兇險(xiǎn)，死亡率很高的疾病。其發(fā)病率為5.9個(gè)/(10萬人·年)［1］。按病理解剖分類，分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。特別是夾層動脈瘤，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，死亡率高。由于胸主動脈瘤術(shù)式較多，操作復(fù)雜、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥較多，因此，術(shù)中采用何種體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)方法，腦保護(hù)、腎保護(hù)和脊髓保護(hù)效果如何，是手術(shù)成功和術(shù)后效果滿意與否的關(guān)鍵［2-3］。我院2005年7月～2011年7月在多種ECC下共完成胸主動脈瘤手術(shù)104例，臨床效果滿意，現(xiàn)對其體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗(yàn)及深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)期間的重要器官保護(hù)方法做以總結(jié)，供大家參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年7月～2011年7月我院連續(xù)收治胸主動脈瘤患者共104例，男75例，女29例。年齡26～75(48.69±13.43)歲，體重32～110(70.33±12.04)kg。所有病例均經(jīng)心臟超聲和胸部CT和CT血管造影(CTA)檢查，確定動脈瘤類型、病變部位及范圍，部分病例做血管三維成像，以便進(jìn)一步明確診斷和指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施。病種及合并癥見表1，手術(shù)方式及ECC方法見表2。

1.2 麻醉方法 104例患者均采用常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉方式，以咪唑安定、芬太尼、琥珀膽堿誘導(dǎo)，異丙芬、芬太尼、哌庫溴胺維持麻醉。所有患者常規(guī)穿刺(右/左側(cè))橈動脈及頸內(nèi)靜脈作為術(shù)中壓力監(jiān)測，DHCA手術(shù)要加穿左側(cè)足背動脈或股動脈，停循環(huán)時(shí)頭部加冰帽行深低溫腦保護(hù)。

1.3 ECC設(shè)備及預(yù)充 使用Sarns 8000和Stockert S5型人工心肺機(jī)，StockertⅢ型變溫水箱，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長的手術(shù)使用SORIN離心泵，Terumo SX18和MAQUET膜肺，DHCA手術(shù)采用單泵三管體外循環(huán)管道，常規(guī)安裝Terumo超濾器;預(yù)充液包括乳酸鈉林格氏液、人工膠體(血定安、萬汶)/血漿，紅細(xì)胞懸液，預(yù)充總量在1 500～1 800ml，預(yù)充后晶膠比例在0.4～0.6之間;轉(zhuǎn)中藥物:10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇、速尿、白蛋白及抗生素。轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞比容(Hct)0.20～0.25，必要時(shí)加入紅細(xì)胞懸液及血漿。

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1.4 ECC管理 對于不涉及主動脈弓部的升主動脈置換術(shù)、David(Yacoub)術(shù)、Cabrol術(shù)、Wheat術(shù)和Bentall手術(shù)常規(guī)采取中低溫(鼻咽溫28℃)ECC，使用變溫水箱行血流降溫，灌注流量1.8～2.4 L/(m2·min)，平均動脈壓60～80 mm Hg，常規(guī)4:1冷血停搏液保護(hù)心肌，30 min重復(fù)灌注一次;胸降主動脈人工血管置換采取常溫半身ECC方法(股-股轉(zhuǎn)流或左心轉(zhuǎn)流)，鼻咽溫大于 35℃，流量2.2～2.6 L/(m2· min)，上半身收縮壓維持在90～110 mm Hg，下半身平均動脈壓控制在60 mm Hg以上，以有尿液滴出為理想灌注。對于需要在DHCA下完成的胸主動脈瘤手術(shù)，麻醉完成后，用變溫毯進(jìn)行體表降溫，ECC開始后，進(jìn)行血流降溫，并使用血管活性藥硝酸甘油，使全身均勻降溫，降溫時(shí)間要大于40 min，鼻咽溫度達(dá)到15～18℃，肛溫達(dá)到25℃左右。DHCA期間，采用雙側(cè)頸總動脈進(jìn)行選擇性順行腦灌注(selective antegrade cerebral perfusion，ASCP)，流量500～700 ml/min，腦灌注壓力經(jīng)右側(cè)橈動脈監(jiān)測在40～60 mm Hg之間。術(shù)中注意重要臟器和血液功能的保護(hù)，其中，心肌保護(hù)采用低溫、高鉀，4:1冷血停搏液，首次灌注量20 ml/kg(鉀離子濃度20 mmol/L)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，30～40 min灌注一次，灌注劑量減半(鉀離子濃度10 mmol/L)，心包腔內(nèi)心臟周圍放入冰泥以加強(qiáng)心肌的保護(hù)效果。手術(shù)主要操作完成后，開始全身復(fù)溫，根據(jù)血?dú)獾膒H值和BE值(28℃以下采用pH穩(wěn)態(tài)管理血?dú)猓?8℃以上采用a穩(wěn)態(tài)管理血?dú)猓?］)用5%碳酸氫鈉調(diào)整血液酸堿平衡，鼻咽溫28℃時(shí)，用20%甘露醇1 g/kg對腦組織進(jìn)行脫水治療和加強(qiáng)腎臟的滲透性利尿功能。加入400～1 600 ml紅細(xì)胞懸液和400～800 ml血漿以便提高血液的Hct和保護(hù)血液的凝血功能;根據(jù)患者術(shù)前是否有低蛋白血癥及術(shù)中血漿用量，超濾后期加入人血白蛋白20～40 g使血液膠體滲透壓保持在18～24 mm Hg;加入10%氯化鉀、10%氯化鈣、20%硫酸鎂調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。灌注中對血液進(jìn)行間斷或連續(xù)常規(guī)超濾或聯(lián)合應(yīng)用平衡超濾，通常超濾出3 000～6 000 ml，使停機(jī)后血液Hct≥0.25。復(fù)溫的速度要緩慢、均勻，最高水溫不超過38℃，水溫和鼻咽溫溫差小于10℃，鼻咽溫和肛溫溫差小于5℃，復(fù)溫時(shí)間在60 min以上，配合使用擴(kuò)血管藥物硝酸甘油，擴(kuò)張全身微循環(huán)血管，以增加全身復(fù)溫效果。手術(shù)完畢，符合停機(jī)條件，停止轉(zhuǎn)流。

2 結(jié)果

ECC 時(shí)間75～371(189.76±51.33)min，升主動脈阻斷時(shí)間(n=102)35～299(116.69 ±60.38)min，停循環(huán)時(shí)間(n=92)29～136(51.68 ±20.44)min，停循環(huán)時(shí)最低鼻咽溫度11.6～23.9(17.73 ±1.91)℃，常規(guī)超濾81例，超濾液量1 000～4 500 ml，常規(guī)超濾+平衡超濾11例，超濾液量5 000～7 200 ml。術(shù)中出現(xiàn)“假腔灌注”1例。104例患者手術(shù)順利，安返監(jiān)護(hù)室，術(shù)后12～72 h清醒，術(shù)后早期清醒前出現(xiàn)躁動9例，短期低氧血癥18例，腎功能不全13例，99例治愈出院;死亡5例，其中1例術(shù)后死于腎功能衰竭，1例死于腎功能衰竭和腦出血，1例死于術(shù)后上消化道出血及腎功能衰竭，1例死于術(shù)后多發(fā)性腔隙性腦梗、腦出血及氣管食管漏，1例死于吻合口大出血床旁開胸止血后感染。

3 討論

根據(jù)胸主動脈瘤發(fā)病原因和部位的不同，手術(shù)方法也多種多樣，動脈插管部位的選擇及ECC實(shí)施和管理方法也各不相同，特別是需要DHCA的胸主動脈瘤手術(shù)的ECC管理則更為復(fù)雜，對腦、脊髓、腎臟保護(hù)要求更高，其效果如何直接關(guān)系到手術(shù)成敗和患者在監(jiān)護(hù)室恢復(fù)的進(jìn)程。由于本組大部分病例為DHCA手術(shù)病例，作者就DHCA期間的大腦、腎臟和脊髓重要器官保護(hù)及股動脈插管的利弊進(jìn)行討論。

3.1 腦保護(hù) DHCA手術(shù)的腦保護(hù)一直是心臟外科研究的課題，目前該類手術(shù)腦保護(hù)有三種方法，即單純DHCA腦保護(hù)，深低溫(或中低溫)并用SACP腦保護(hù)和深低溫并用逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)腦保護(hù)。這三種腦保護(hù)方法各有其優(yōu)點(diǎn)和不足。腦保護(hù)效果還與降溫、復(fù)溫的速度與時(shí)間，水箱與鼻咽溫度差設(shè)定，血漿膠體滲透壓，術(shù)中Hct、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)、腦保護(hù)藥物應(yīng)用、手術(shù)全過程的ECC管理和掌控水平有著密切的關(guān)系。

單純DHCA腦保護(hù)可以為術(shù)野提供安靜無血的環(huán)境，也為大腦及全身臟器提供低溫保護(hù)，但保護(hù)時(shí)間有限，有報(bào)道鼻咽溫降到15℃，直腸溫降到20℃時(shí)，停循環(huán)40 min是安全的，超過這一時(shí)限術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著增加［5］。對于部分大于60 min的復(fù)雜的全主動脈弓替換+降主動脈支架象鼻手術(shù)，如果單純應(yīng)用DHCA技術(shù)，將增加對腦神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，因此，DHCA并用SACP或RCP技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，使得DHCA手術(shù)時(shí)間得以相應(yīng)延長，為復(fù)雜的全主動脈弓替換手術(shù)腦保護(hù)增加了寶貴的時(shí)間，也使中低溫(直腸溫度28℃)全主動脈替換手術(shù)成為可能。

RCP技術(shù)有三種:上腔靜脈逆行灌注法(SVCRCP)，上、下腔靜脈同時(shí)灌注法(SIVC-RCP)和全身逆行灌注法(TBRP)。SVC-RCP比較常用，但目前該灌注法臨床效果仍有很大爭議［6］，因部分人的頸靜脈系統(tǒng)存在靜脈瓣［7］，可能影響逆行性腦灌注的效果，如果壓力控制不好，可以引起腦水腫，而且上腔靜脈和下腔靜脈之間存在側(cè)枝循環(huán)，腦保護(hù)效果存在不確定性，我院尚未應(yīng)用此類技術(shù)。

SACP技術(shù)目前分為單側(cè)SACP及雙側(cè)SACP。單側(cè)SACP應(yīng)用前提是大腦wills環(huán)完整存在，否則會使一側(cè)大腦半球血液供應(yīng)受到影響，腦保護(hù)效果差，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥會增加。雙側(cè)SACP方法是經(jīng)無名動脈及左頸總動脈直視插入帶氣囊腦灌注管，流量控制在500～700 ml/min，經(jīng)右側(cè)橈動脈測壓，一般在40～60 mm Hg之間。其在理論和實(shí)踐上避免了大腦wills環(huán)不完整問題，使雙側(cè)大腦半球血液灌注更均勻，腦保護(hù)效果更確切。SACP效果優(yōu)于RCP，是腦保護(hù)的首選方法［8-10］，當(dāng)預(yù)計(jì)DHCA時(shí)間大于40～50 min時(shí)，最好選用雙側(cè) SACP技術(shù)［11］。雙側(cè)SACP技術(shù)缺點(diǎn)是術(shù)野插管較多，插管過程繁瑣并可能導(dǎo)致頸部血管損傷和腦栓塞危險(xiǎn)。我院92例DHCA胸主動脈瘤手術(shù)均采用了雙側(cè)SACP技術(shù)，停循環(huán)時(shí)間大部分在40分鐘以上，停循環(huán)最長時(shí)限136 min，從術(shù)后腦保護(hù)效果看，沒有發(fā)現(xiàn)大腦缺血、缺氧表現(xiàn)或由此引起的腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

在以上腦保護(hù)技術(shù)基礎(chǔ)上，溫度管理也很重要，體表和血流降溫時(shí)間要大于40 min，復(fù)溫時(shí)間要大于60 min，水箱出水口實(shí)際溫度與機(jī)體鼻咽溫度差小于10℃，鼻咽溫度與直腸溫差在降復(fù)溫過程中要小于5℃，降復(fù)溫速度要小于0.5℃/min，本組復(fù)溫速度為0.15～0.25℃/min，如果復(fù)溫過快容易造成腦組織復(fù)溫不均勻、腦血流和代謝不均衡，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生［11-12］，也會給腎臟、脊髓及機(jī)體其他器官造成損傷。

3.2 腎臟的保護(hù) DHCA手術(shù)術(shù)中腎功能的有效保護(hù)是減少術(shù)后死亡率主要手段之一。對于部分DeBakeyⅠ型及Ⅲ型夾層患者，由于腹主動脈的夾層而導(dǎo)致術(shù)前腎功能不全、少尿或無尿病例，ECC期間腎保護(hù)就更為重要，有效的血流重建就更為迫切和必要。在降、復(fù)溫期間，保證腎臟充足的灌注流量及有效灌注壓力。一般腎臟的有效濾過壓大于40 mm Hg，ECC期間足背平均動脈壓盡可能保持在60 mm Hg左右。對于DeBakeyⅠ型及Ⅲ型夾層患者，如果夾層累及腎動脈(腎動脈起自真腔，但受假腔所壓，導(dǎo)致真腔較小或腎動脈起自假腔)，消滅假腔，恢復(fù)腎動脈有效血流是減少腎缺血和缺氧性損傷的關(guān)鍵。如果夾層破口起自腹主動脈(形成逆行夾層)或腹主動脈存在第二破口，且累及左、右腎動脈，降主動脈支架象鼻子術(shù)的效果可能難以減少或消滅腎動脈假腔，腎血流恢復(fù)或重建效果可能較差，術(shù)后腎功能不全發(fā)生幾率可能較高，胸、腹主動脈聯(lián)合置換手術(shù)對消滅假腔、腎血流恢復(fù)和腎功能保護(hù)是較好的選擇。術(shù)中經(jīng)股動脈插管灌注，可能對腎的灌注和腎保護(hù)效果可能會更好(還有待進(jìn)一步觀察和論證)。術(shù)中應(yīng)盡量減少停循環(huán)時(shí)間，對腎及其他重要器官功能的保護(hù)至關(guān)重要。針對腎保護(hù)可應(yīng)用甘露醇和速尿加強(qiáng)利尿功能。本組術(shù)前11例腎功能不全患者除3例死亡，其余8例均治愈出院，術(shù)后新增2例輕度腎功能不全病例也治愈出院。

3.3 脊髓的保護(hù) 在DHCA手術(shù)中，脊髓功能的成功保護(hù)是減少術(shù)后下肢功能不全或截癱發(fā)生的關(guān)鍵。脊髓在不同溫度下能耐受缺血時(shí)間［12］:常溫脊髓缺血20 min就可能發(fā)生截癱;鼻咽溫28～30℃脊髓缺血安全時(shí)限30 min;鼻咽溫度15℃脊髓安全時(shí)限90 min。低溫是停循環(huán)期間脊髓保護(hù)的基礎(chǔ)。在血流降溫完成后，還要用深低溫(8～15℃)水流的變溫毯對背部和脊髓持續(xù)降溫，使脊髓一直處于深低溫狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)盡量減少停循環(huán)時(shí)間，以避免或減少脊髓因長時(shí)間缺血、缺氧引起的損傷?；謴?fù)循環(huán)后，不要急于復(fù)溫，待靜脈血氧飽和度升至70%以上開始復(fù)溫。目前多數(shù)醫(yī)院在DHCA手術(shù)中，直腸溫降至25℃以下來完成全主動脈弓置換和(或)降主動脈支架象鼻術(shù)，但也有部分醫(yī)院采用中低溫(直腸溫28℃)停循環(huán)來完成該類手術(shù)并取得較好效果，其前提是降主動遠(yuǎn)端吻合用時(shí)較短，并且能及時(shí)恢復(fù)下半身血流灌注。對于胸、腹主動脈聯(lián)合置換手術(shù)，胸腰段T9-L1肋間動脈為脊髓供血的重要分支，此段肋間動脈的血流重建非常重要，是減少截癱發(fā)生率的關(guān)鍵［13］。本組92例DHCA手術(shù)均在直腸溫25℃以下來完成的，沒有進(jìn)行胸、腹主動脈聯(lián)合置換手術(shù)，術(shù)中脊髓的保護(hù)效果較好，術(shù)后均沒有下肢功能不全或截癱發(fā)生。

3.4 假腔灌注、腦栓塞與股動脈插管灌注 在治療胸主動脈瘤手術(shù)中，經(jīng)常采用股動脈插管建立ECC，并獲得了較好灌注效果。但經(jīng)股動脈插管主動脈灌注是一種逆行血流灌注，可能會造成重要器官灌注不良或腦栓塞，也可能造成下肢缺血、血栓形成和局部感染、等并發(fā)癥。遠(yuǎn)期股動脈狹窄或阻塞，在胸降主動脈遠(yuǎn)端與帶側(cè)支人工血管吻合完成后，還需將股動脈供血管轉(zhuǎn)接至人工血管側(cè)支進(jìn)行順行供血，以防止下肢產(chǎn)生缺血。本組92例DHCA手術(shù)均采用了股動脈插管灌注，術(shù)后結(jié)果雖然比較滿意，但術(shù)中出現(xiàn)假腔灌注1例和術(shù)后多發(fā)性腔隙性腦梗1例。假腔灌注是在DeBakeyⅠ型夾層手術(shù)剛恢復(fù)循環(huán)并準(zhǔn)備復(fù)溫時(shí)發(fā)現(xiàn):左側(cè)足背動脈平均動脈壓(MAP)大于60 mm Hg，右側(cè)橈動脈 MAP小于10 mm Hg，人工血管空癟、無血的異常現(xiàn)象，遂判斷股動脈插管出現(xiàn)了假腔灌注，馬上經(jīng)人工血管分支插另一支動脈供血管進(jìn)行上半身灌注(單泵雙管，上下半身同時(shí)灌注，后期過度到人工血管分支單支灌注)，順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。假腔灌注產(chǎn)生原因是腹主動脈夾層存在第二破口，恢復(fù)血流后，血管破口內(nèi)膜片擺動，封住血管真腔，或血流經(jīng)破口直接進(jìn)入假腔，假腔擴(kuò)大，壓閉了真腔，導(dǎo)致上半身血流中斷。1例術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗，原因可能是股動脈逆行血流灌注將胸腹主動脈血栓或脫落的動脈粥樣硬化斑塊沖入腦中，也可能是雙側(cè)腦灌注插管時(shí)造成左、右頸總動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。為了減少腦栓塞及假腔灌注發(fā)生，作者建議DeBakey(Ⅰ、Ⅲ)型夾層手術(shù)采用鎖骨下動脈或腋動脈插管，其優(yōu)點(diǎn)是主動脈順行血流灌注，很少產(chǎn)生假腔灌注，且無需在術(shù)中將動脈插管移至人工血管上。目前，該項(xiàng)技術(shù)受到多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)可和采用。

綜上所述，胸主動脈瘤手術(shù)的成功除了需要有精湛的大血管手術(shù)技術(shù)和豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，還要有能熟練運(yùn)用多種灌注技術(shù)、全面分析和掌握患者術(shù)中機(jī)體所處的狀態(tài)并有超強(qiáng)判斷異?，F(xiàn)象能力的灌注師，通過術(shù)者、灌注師和麻醉師緊密配合與溝通來完成多種高難度大血管手術(shù)。術(shù)中采用哪個(gè)部位插動脈供血管，采用何種腦保護(hù)技術(shù)除與胸主動脈瘤病變部位、特點(diǎn)、程度及性質(zhì)有關(guān)外，還與術(shù)者的指導(dǎo)思想和手術(shù)習(xí)慣有關(guān)。良好的大血管手術(shù)ECC管理和掌控能力，全面、合理的重要器官保護(hù)措施是手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的前提。

從本組的結(jié)果來看，我院在胸主動脈瘤手術(shù)中，無論是手術(shù)方式的選擇，還是ECC管理及重要器官的保護(hù)等方面，方法合理，效果確切，結(jié)果滿意。但也存在不足之處，如動脈插管部位單一，缺少膠體滲透壓監(jiān)測，缺少術(shù)后止血期間血液回收裝置的應(yīng)用。

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