李樹松，方海寧，譚 偉，羅又橋，曹輝慶，賴紀(jì)昌

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)已提前進入老齡化社會，老年人心臟瓣膜置換手術(shù)亦逐年增多。隨心臟外科技術(shù)不斷發(fā)展，年齡因素已不再是手術(shù)禁忌證。我院自2001年6月至2009年8月對125例65歲以上患者進行瓣膜置換術(shù)，取得較好效果。現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

本組患者125例，其中男79例，女46例，年齡65～73(67±4.5)歲，體重 51～72(55±4.2)kg，先天性主動脈瓣二瓣化畸形9例，風(fēng)濕心臟瓣膜病85例，退行性心臟瓣膜病31例。心功能Ⅱ級67例，Ⅲ級47例，Ⅳ級11例，合并有房顫90例。合并癥見表1。X線胸片提示心胸比率0.57～0.72，肺動脈高壓29例，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)(54.07±10.05)%，術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)(5.43±1.01)cm。

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本組行主動脈瓣置換術(shù)35例，二尖瓣置換術(shù)65例，雙瓣置換術(shù)20例，二尖瓣置換術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)5例。手術(shù)均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行。心肌保護:經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌、主動脈根部順灌或切開升主動脈直接灌注，灌注液為4:1含血停搏液，間斷灌注或持續(xù)逆灌。

2 結(jié)果

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間50～235(145±32)min，升主動脈阻斷時間31～145(116±35)min，術(shù)后開放主動脈后自動復(fù)跳率82%。均使用多巴胺或/和多巴酚丁胺強心，所有病例均使用硝酸甘油擴張冠狀動脈。術(shù)后早期并發(fā)癥見表2。本組死亡8例，3例術(shù)后死于肺功能衰竭，2例死于急性腎功衰竭，1例死于低心排量綜合征，1例死于惡性心律失常，1例死于左室破裂。死亡率為6.40%。隨訪時間6個月～3年?；颊唧w力活動能力較術(shù)前明顯改善，心功能Ⅰ級68例，心功能Ⅱ級49例。

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3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活水平提高，社會老齡化越來越明顯。近年國內(nèi)外科治療的老年瓣膜病也有增加趨勢［1-2］。據(jù)國外報道，老年性瓣膜病手術(shù)死亡率在5%～14.5%［3-5］，本組手術(shù)死亡率為 6.40%。隨著心臟外科整體水平提高，只要做好圍手術(shù)期處理，老年患者手術(shù)死亡率已明顯下降。

3.1 術(shù)前處理 老年人各臟器功能減退，除心臟瓣膜病外，常合并其他心、腦、血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)等多種基礎(chǔ)病［2，6］，常見為慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病、腦梗塞、腎功能不全、并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。因老年患者肺功能減退可影響術(shù)后呼吸機輔助時間，易并發(fā)肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，故有吸煙史患者應(yīng)戒煙并訓(xùn)練咳嗽功能，合并有慢性支氣管炎者術(shù)前三天使用抗生素。有糖尿病患者，必須使用胰島素或口服降糖藥控制血糖，空腹血糖一般控制在8 mmol/L左右，合并冠心病者空腹血糖及隨機血糖必須控制在正常值以下。腎功能不全患者則慎用引起腎功能損害加重藥物。常規(guī)行頸動脈彩超檢查，若出現(xiàn)頸動脈狹窄達90%以上，則需行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，以免術(shù)中造成腦灌注不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧等嚴(yán)重后果。常規(guī)進行冠狀動脈造影術(shù)，了解冠脈情況。術(shù)前合并有高血壓病患者，則血壓需控制平穩(wěn)。

3.2 術(shù)中處理 因老年人骨質(zhì)疏松，胸骨面不宜使用過多骨臘，避免濫用電凝止血，撐開胸骨時切勿動作粗暴造成胸骨骨折，避免術(shù)后影響胸骨愈合。老年人主動脈組織強度及彈性均較差，常合并鈣化，主動脈插管切口必須足夠大，避免插管時出現(xiàn)主動脈破裂或出現(xiàn)夾層。高齡患者組織較脆，手術(shù)操作輕柔，避免副損傷，縫合主動脈切口時應(yīng)避免張力過大，主動脈壁較薄患者可采用兩側(cè)氈片連續(xù)縫合。

手術(shù)中應(yīng)注意心肌保護:本組病例前期采用順灌，后期采用自體血持續(xù)逆灌注方法保護心肌。單純順灌不能有效的灌注心肌毛細血管，停搏液分布不均勻，逆灌則能加強左室壁的保護且心內(nèi)膜下心肌也得到充分灌注［7］，保證心肌在停跳過程持續(xù)有含氧血灌注，可減輕再灌注損傷并及時帶走代謝物質(zhì)，并能保證術(shù)野良好暴露且不影響手術(shù)操作，從而縮短主動脈阻斷時間。

老年人患者肺動脈高壓，尤其是肺動脈舒張壓的增加是心臟手術(shù)的危險因素［8］，ECC預(yù)充應(yīng)注意適當(dāng)加入血漿或人血白蛋白，維持正常膠體滲透壓，防止術(shù)后肺間質(zhì)水腫，術(shù)中可維持低潮氣量通氣，防止肺泡萎縮。

對于瓣膜鈣化嚴(yán)重患者，可將鈣化結(jié)節(jié)分解取出，盡量避免損傷瓣環(huán)組織。二尖瓣置換者盡量保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可維護左心功能及減少術(shù)后并發(fā)癥。因生物瓣瓣腳較長，在左室較小患者行二尖瓣置換術(shù)時容易出現(xiàn)左室破裂造成嚴(yán)重后果，故在下瓣時應(yīng)特別注意。本組有1例患者下瓣時縫線繞過其中瓣腳，導(dǎo)致瓣腳變形，術(shù)后造成左室破裂，最后導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)深刻。瓣膜置換同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手術(shù)死亡率［9］。本組有2例患者合并右冠狀動脈狹窄70%及75%，3例前降支狹窄分別70%、75%及80%，術(shù)中同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。本組均采用生物瓣進行瓣膜置換。生物瓣具有良好的血液動力學(xué)，多數(shù)患者不必終生抗凝，術(shù)后生活質(zhì)量較高［10］。目前生物瓣膜制作工藝提高，組織相容性好，可減少心內(nèi)膜過度生長，影響瓣膜活動。術(shù)中對人工瓣膜沖洗要徹底，以免術(shù)后可能出現(xiàn)異物反應(yīng)。術(shù)后半年常規(guī)服用華法林(1.25～2.5mg/日)。老年人手術(shù)后易出現(xiàn)心律失常，故術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置臨時起博電極線。

3.3 術(shù)后處理 老年患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于中、青年心臟瓣膜置換患者［11］。術(shù)后心律失常是最危險并發(fā)癥，術(shù)后注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持血壓、血容量、血氧平穩(wěn)，老年患者各臟器代償功能減退，病情稍有變化可導(dǎo)致致命后果。瓣膜病患者因長期利尿，使得細胞內(nèi)缺鉀較明顯，故血鉀最好維持在4.5 mmol/L左右。本組患者有13例術(shù)后并發(fā)心律失常，其中9例為室性早搏，4例明確為低血鉀引起。頻發(fā)室性早搏并影響血液動力學(xué)者使用利多卡因或鹽酸胺碘酮抗心律失常。4例為室顫，2例予電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)，2例多次出現(xiàn)室顫導(dǎo)致死亡。老年患者年齡大，心臟代償能力明顯下降，經(jīng)過手術(shù)打擊后易出現(xiàn)低心排。應(yīng)靜脈使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或米力農(nóng)等正性肌力血管活性藥物，時間適當(dāng)延長，同時使用硝酸甘油擴冠脈，增加心肌灌注。靜脈補充脂肪乳、氨基酸等保證患者能量，間斷輸血漿、白蛋白以提高患者機體抵抗力，調(diào)整血管活性藥幅度不宜過大，血壓不應(yīng)過高，保證腎灌注情況下減輕心臟后負(fù)荷。本組有5例因低心排最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。

老年人氣道纖毛上皮退化，功能殘氣量增加，呼吸肌衰弱，咳嗽無力，易并發(fā)肺部感染。術(shù)后可延長呼吸機輔助時間，并使用呼吸末正壓通氣，靜脈使用氨溴索，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用敏感藥物。嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，在患者呼吸、循環(huán)尚未穩(wěn)定之前切勿拔管，任何抱僥幸心理的處理將給患者帶來嚴(yán)重后果。本組有1例患者拔氣管導(dǎo)管過早，因低氧血癥再次行氣管插管，最后因多臟器功能衰竭而死亡。拔除氣管插管后，常規(guī)霧化吸入化痰藥物，加強體療。有氣管切開指征者則及時行氣管切開，并加強吸痰。

老年人血細胞脆性增加，經(jīng)過體外循環(huán)后造成血細胞不同程度的破壞，術(shù)后凝血功能下降，引流也較多，常需輸大量血制品，易造成抗體產(chǎn)生，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情加重。我們的體會是:患者血紅蛋白達95 g/L以上，血氧不受影響，則不需輸紅細胞。血小板達400×109/L以上，患者無嘔血、黑便及皮下瘀斑等出血傾向，引流液不多，可不用輸血小板。術(shù)前合并糖尿病、高血壓病患者，因術(shù)后應(yīng)激性增高，血糖及血壓可能較術(shù)前增高，需使用更大劑量的胰島素和降壓藥以控制血糖、血壓。

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