劉艷 張曉慧 劉睿 鄒蕾蕾 劉紅

先天性上斜肌麻痹在臨床較常見，由于頭位及融合機制的代償，患者較少出現(xiàn)復視;而獲得性上斜肌麻痹患者由于旋轉破壞了融合，常出現(xiàn)難以耐受的旋轉性復視［1］，旋轉性復視的主訴有視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等，而不是像水平、垂直復視患者主訴視物“呈雙”。同時由于常不伴明顯水平和垂直斜視，視力及眼部檢查無異常，眼球的旋轉變化從外觀上不易覺察，而常易漏診。且因其表現(xiàn)與先天性上斜肌麻痹不同而術式選擇也有很大的不同。典型的獲得性雙側上斜肌麻痹在原在位沒有或僅有小度數(shù)的垂直斜視，其主要表現(xiàn)為視物眩暈、復視等癥狀，且以原在位和下方注視野為著［2］。有健全雙眼視功能的成年人發(fā)生上斜肌麻痹后，是不能通過抑制這種代償機制導致旋轉性復視消失。旋轉性復視非常痛苦，對日常生活和工作產(chǎn)生嚴重干擾，而旋轉性復視是不能通過戴棱鏡片矯正，只能通過手術消除。常規(guī)保守觀察半年后若旋轉性復視仍存在，就需行手術治療?，F(xiàn)將我院2009年5月～2011年3月治療的獲得性上斜肌麻痹21例(41眼)的臨床特征、術式選擇、術后效果作分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 獲得性上斜肌麻痹患者共21例(41眼)，其中女性3例、男性18例;年齡28～59歲，平均40.7歲;平均病程8.7個月(6～24個月)。

1.2 檢查方法 詢問患者有無昏迷病史，有無旋轉復視主訴如視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等。常規(guī)眼部檢查:包括視力、眼前節(jié)、眼底檢查及屈光檢查。所有患者雙眼矯正視力均1.0。觀察有無代償頭位，角膜映光法及遮蓋法檢查眼位，單眼及雙眼眼球運動檢查。棱鏡片(三棱鏡)+馬氏桿檢查水平及垂直斜視度。旋轉斜視檢查:①雙馬氏桿測量上方、正前方、下方旋轉斜視度;②同視機(意大利SBISA)十字畫片5方位的斜視度檢查:雙上方、正前方、雙下方;③眼底照相(日本Topcon眼底照相機)了解雙眼旋轉情況;④Bagolini線狀鏡進行旋轉斜視定性檢查。

1.3 術式選擇 Harada-Ito術(上斜肌矢狀移位術):原在位垂直斜視＜5△，雙下方外旋度數(shù)≥10°。15例(30眼)行雙眼 Harada-Ito術，5例單眼行Harada-Ito術，對側眼行上斜肌折疊術。

上斜肌折疊術:原在位垂直斜視≥5△、無下斜肌功能亢進、垂直斜視主要在上斜肌的作用方向。5例患者高位眼行上斜肌折疊術，低位眼行 Harada-Ito手術。

下斜肌減弱術:原在位有垂直斜視、下斜肌功能亢進。1例患者，因摔傷后視物傾斜2年就診。1年前在外院行右眼下斜肌減弱術，就診時原在位垂直斜視≥5△，左眼下斜肌功能亢進，行左眼下斜肌部分切除術。

1.4 術后隨訪及內(nèi)容 所有患者均于術后1周、4周、3個月復查，仔細詢問患者的自覺癥狀，并行角膜映光、眼球運動、雙馬氏桿及同視機主觀十字畫片檢查，記錄患者的水平、垂直及旋轉度數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對患者術前及術后水平、垂直及旋轉度數(shù)進行配對t檢驗分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病因分析 21例(41眼)患者大多為雙眼發(fā)病，主要病因由外傷引起，其中車禍17例(81.0%)、高處墜落傷3例(14.3%)及受驚嚇1例(4.8%)。除1例患者因看到兒子車禍受驚嚇外，其余患者均因顱腦閉合性損傷而致昏迷，昏迷時間為10 min～3 d。

2.2 臨床特點 有20例(95.2%)的患者主訴下樓困難，15例(71.4%)的患者主訴視物眩暈、模糊;同視機檢查發(fā)現(xiàn)20例(95.2%)的患者下方外旋度數(shù)＞10°。其他臨床特點見表1。

表1 21例獲得性上斜肌麻痹患者的臨床特點

2.3 手術效果 20例上斜肌手術的患者術畢用雙馬氏桿檢查調(diào)整至正前方內(nèi)旋 5°～ 8°(平均6.5°)，1 例下斜肌減弱術雙馬氏桿檢查正前方外旋4°。所有患者代償頭位消失、無旋轉復視主訴，結束手術。術后1周、4周、3個月復查所有患者復視主訴消失、視物清晰;20例代償頭位消失、1例仍有輕微向肩傾斜的代償頭位。棱鏡片+馬氏桿:術后3個月時，20例垂直斜視＜3△，1例垂直斜視度6△。

術前同視機檢查上方注視野外旋(9.1±2.1)°，正前方注視野外旋(11.0±2.4)°，下方注視野外旋(15.0±3.3)°。術后1周同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(7.5 ±2.3)°，正前方注視野內(nèi)旋(4.7 ±2.4)°，下方注視野內(nèi)旋(2.2 ±2.4)°。將外旋用“-”表示，內(nèi)旋用“+”表示，分別與術前比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=-35.6;-19.0;-15.8;P 均 ＜0.01)。

術后4周同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(5.3±1.9)°，正前方注視野內(nèi)旋(3.5 ± 2.3)°，下方注視野內(nèi)旋(1.9±2.3)°。分別與術前比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=-30.0;-17.0;-16.0;P 均 ＜0.01)。

術后3個月同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(1.8±2.2)°，正前方注視野外旋(1.4 ± 2.1)°，下方注視野外旋(4.2±2.3)°。分別與術前比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=-19.9;-11.8;-11.9;P 均 ＜0.01)。

術前、術后1周、術后4周、術后3個月患者上方注視野、正前方注視野及下方注視野平均旋轉斜視度的變化見圖1。

圖1.術前術后旋轉斜視度折線圖(縱坐標:負值表示外旋，正值表示內(nèi)旋)

本組患者術中未出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患者術后隨訪期間未發(fā)生醫(yī)源性Brown綜合征、粘連綜合征等上斜肌手術相關并發(fā)癥。

3 討論

支配上斜肌的滑車神經(jīng)是顱神經(jīng)中最細、在顱內(nèi)段是最長的腦神經(jīng)，因此上斜肌麻痹不僅是先天性麻痹性斜視中最常見的類型，而且顱腦外傷也極易導致滑車神經(jīng)損傷。雙側滑車神經(jīng)在中腦相距僅數(shù)毫米，因此顱腦外傷時大多數(shù)患者表現(xiàn)為雙側滑車神經(jīng)受損［2］。本組21例患者均診斷為雙眼上斜肌麻痹，其中1例雙眼患者曾在外院診斷為單側右眼上斜肌麻痹并行右眼下斜肌減弱手術，患者術后癥狀改善有限，遂來我院進一步治療而診斷為雙眼的上斜肌麻痹。因此，獲得性上斜肌麻痹常見于雙眼。

獲得性上斜肌麻痹的主要臨床表現(xiàn)是旋轉性復視，大部分眼球運動檢查未見有肌肉的強弱改變，常常在原在位未見明顯的垂直和水平斜視，代償頭位以下頜內(nèi)收多見;追問病史患者常有閉合性顱腦外傷伴有昏迷史。先天性上斜肌麻痹的主要臨床表現(xiàn)是下斜肌功能亢進，在原在位可查見垂直斜視，代償頭位以向肩傾斜多見，常常沒有旋轉性復視的主訴［3］。顱腦閉合性損傷可導致上斜肌麻痹，是旋轉斜視的最常見原因，患者常有意識喪失和腦震蕩。有學者［4］指出，即使非常輕微不伴有意識喪失的顱腦損傷也可造成上斜肌麻痹。在本組的病例中，所有患者都有昏迷病史，特別是有一例患者是由于受到外界刺激驚嚇而意識喪失后導致了雙上斜肌麻痹，該患者平日身體狀況良好，無合并系統(tǒng)性疾病。有昏迷病史是獲得性上斜肌麻痹的主要特點之一。因此臨床中對顱腦外傷有昏迷病史的患者，訴有視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等，應仔細詢問病史，并做旋轉斜視的相關檢查。

目前旋轉性斜視常用的檢查方法有同視機、雙馬氏桿、Bagolini線狀鏡、眼底照相等。同視機和雙馬氏桿檢查均為旋轉斜度的主觀定量檢查，是制訂手術方案的重要依據(jù)。線狀鏡是一種旋轉斜度的主觀定性檢查，而眼底照相可根據(jù)視盤和黃斑中心凹的相對位置判斷旋轉，是一種客觀的檢查方法。本研究中的21例患者，4種檢查方法均查出有外旋。特別值得一提的是雙馬氏桿是一非常簡單和有實用價值的檢查手段，在術前、術中定量檢測使用非常方便。本組患者術中旋轉斜視度的定量檢測是通過雙馬氏桿測量。

目前上斜肌麻痹的主要手術方式包括上斜肌加強術和下斜肌減弱術。上斜肌加強術主要有Harada-Ito術和上斜肌折疊術［5］。上斜肌的前部纖維主要作用是內(nèi)旋，后部纖維作用為下轉和外轉。Harada-Ito術是將前部纖維沿原肌軸方向加強，因此既可矯正外旋斜視，又不產(chǎn)生垂直作用，適用于原在位無垂直斜視、無明顯下斜肌功能亢進，以下方視野為主的外旋斜視的矯正。本組資料有15例患者行雙眼Harada-Ito術。上斜肌折疊術是將整個上斜肌折疊，這樣既可加強下轉，又可矯正外旋。只要操作輕柔，解剖層次清晰，該術式也不易產(chǎn)生醫(yī)源性Brown綜合征;術中極易調(diào)整，適合于在原在位有垂直斜視尤其垂直斜視表現(xiàn)在上斜肌的作用方向且不伴下斜肌功能亢進的患者。在本組資料中，有5例患者高位眼行了上斜肌折疊術，低位眼行了Harada-Ito術。

下斜肌減弱術適用于原在位有垂直斜視并伴有下斜肌功能亢進的患者。本組資料有1例患者因兩年前摔傷后視物傾斜，1年前在外院做過右眼下斜肌減弱術。來我院就診時發(fā)現(xiàn)左眼下斜肌功能亢進，原在位垂直斜視12△，旋轉斜視雙上方與下方無顯著差別。此次在我院行左眼下斜肌部分切除術，術后第1天復查右下方外旋4°，原在位垂直斜視2△，但患者視物傾斜及代償頭位消失。隨訪3個月，外旋及垂直斜視沒有變化。

從本組資料來看，隨著時間的推移，無論是Harada-Ito術還是上斜肌折疊術，術后有一定程度的回退，這一點與其他學者［6-7］觀察到的結果一致，因此建議上斜肌加強手術應適當過矯。本組20例行上斜肌手術的患者，術畢均是過矯，平均內(nèi)旋6.5°(5°～ 8°)。術后3個月時，正前方和下方出現(xiàn)了外旋?；赝说脑蚩赡苁且环矫嫘g后滑車神經(jīng)的支配性會逐漸降低;其次鞏膜和上斜肌肌腱的不完全愈合，以及上斜肌肌腱被逐漸拉長也會引起效果回退［6］。目前多主張以術中調(diào)整至輕度過矯為宜。本組的患者均以術中調(diào)整至內(nèi)旋5°～8°為標準，術后視物清晰，復視消失，隨訪雙馬氏桿檢查示內(nèi)旋度數(shù)逐漸減小，雖然術后3個月出現(xiàn)了外旋，但未見復視復發(fā)，更遠期的療效有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，獲得性上斜肌麻痹常常是以旋轉性復視為主要臨床特點，代償頭位以下頜內(nèi)收多見，患者常有閉合性顱腦外傷伴昏迷病史，無明顯的水平和垂直斜視，旋轉性斜視的相關檢查可見雙下方有明顯的外旋。獲得性上斜肌麻痹導致的旋轉性復視可依據(jù)不同的適應證分別采取Harada-Ito術、上斜肌折疊術和下斜肌減弱術，術畢以適度過矯為佳。

［1］Von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility:theory and management of strabismus［M］.6th ed.St.Louis:Mosby，2002:435.

［2］張偉，趙堪興，郭新，等.旋轉斜視的臨床特征及處理［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(10):826-827.

［3］鄧大明，麥光煥.后天性外旋轉斜視的臨床及手術治療［J］.中國實用眼科雜志，2001，19(6):445-447.

［4］Wright KW，Spiegel PH.Pediatric Ophthalmology and Strabismus＇s［M］.Louis:Mosby，1999:274.

［5］Bhola R，Velez FG，Rosenbaum AL.Isolated superior oblique tucking:an effective procedure for superior oblique palsy with profound superior oblique underaction［J］.J AAPOS，2005，9(3):243-249.

［6］Griffiths HJ，Burke JP.Temporary incyclotorsion following surgical correction of bilateral superior oblique palsy［J］.J AAPOS，2007 ，11(1):65-67.

［7］Nishimura JK，Rosenbaum AL.The long-term torsion effect of the adjustable Harada-Ito procedure［J］.J AAPOS，2002，6(3):141-144.