蔣振華 王杰 董釧 劉國(guó)旗 鄧偉 張珍 柳慶君

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)可引起多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害，從而誘發(fā)多種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-3］。尋求有效、可靠的治療手段早已成為醫(yī)學(xué)界內(nèi)、外科關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。目前OSAHS內(nèi)、外科綜合及序貫治療模式已得到公認(rèn)。本研究試圖通過CPAP壓力值來尋求一種內(nèi)、外科治療手段及療效評(píng)估相結(jié)合的切入點(diǎn)，以期使內(nèi)科的最主要治療手段經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治療和外科的多平面手術(shù)最大程度發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高重度OSAHS的療效。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3月～2011年3月，本科收治的重度OSAHS患者42例，均為男性;年齡25～60歲，平均(45.7 ±10.5);體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(29.2±2.8)kg/m2。42例患者中有40例伴內(nèi)科疾病，其中高血壓35例、糖尿病26例、心肌缺血18例、胃食管反流病8例、勃起功能障礙10例。42例患者均符合下列手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合OSAHS診斷和外科治療指南(2009)關(guān)于重度OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。42例患者均有睡眠時(shí)不同程度打鼾，多次睡眠憋氣、憋醒，白天嗜睡、疲乏等癥狀，病程1～20年。20例有完全或間歇性鼻阻塞癥狀，其余22例無鼻部阻塞癥狀，多道睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)提示以阻塞性睡眠呼吸暫停為主，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)48 ～76 次/h，平均(62.4 ±15.2)次/h。②42例患者均合并多平面阻塞，且均含有腭咽平面阻塞，具體分型如下:鼻腔+腭咽平面28例，鼻竇炎鼻息肉12例、鼻甲肥大17例、鼻中隔偏曲19例、鼻瓣區(qū)病變5例;腭咽+舌咽平面10例，舌根淋巴濾泡增生6例、舌根后墜4例、舌根肥厚5例;鼻腔+腭咽+舌咽平面4例，鼻中隔偏曲3例、鼻甲肥大2例、舌根淋巴濾泡增生2例、舌根后墜1例、舌根肥厚2例。上氣道CT和纖維鼻咽喉鏡檢查及Müller試驗(yàn)提示:腭咽及舌咽平面氣道皆明顯狹窄、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻竇炎鼻息肉等。合并舌根平面狹窄患者的X線測(cè)量示后氣道間隙＜11 mm，舌骨前上點(diǎn)至下頜平面的距離＞15 mm。③拒絕或不能耐受nCPAP治療(患者不接受nCPAP建議;接受nCPAP治療后每周配戴＜5 d或每天配戴時(shí)間＜4 h)。④無嚴(yán)重內(nèi)科疾病或已控制。

1.2 治療 詳細(xì)詢問病史，填寫Epworth嗜睡量表(Epworth sleepy scale，ESS)。按順序檢查鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部。PSG檢查采用多道睡眠監(jiān)測(cè)儀(Alice4型，偉康公司，美國(guó))，監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括腦電圖、肌電圖、眼動(dòng)電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度及心電圖等。根據(jù)杭州會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)判定患者睡眠呼吸暫停的類型及病情程度。根據(jù)電子鼻咽喉鏡檢查及Müller試驗(yàn)、上氣道螺旋CT檢查及X線測(cè)量結(jié)果判定阻塞的部位及程度。告知患者術(shù)前nCPAP治療的重要性，所有患者均理解并接受術(shù)前5～7 d的nCPAP治療，以改善患者術(shù)前缺氧狀態(tài)及睡眠結(jié)構(gòu)，增加圍手術(shù)期安全。同時(shí)記錄CPAP壓力值。

依據(jù)不同阻塞平面同期采用不同的手術(shù)方式。①鼻腔平面阻塞均采用以鼻內(nèi)鏡為基礎(chǔ)的鼻腔擴(kuò)容術(shù);②腭咽平面阻塞以懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)為基礎(chǔ)，注重懸雍垂和腭咽關(guān)閉功能的保留，防止術(shù)后nCPAP配戴時(shí)漏氣現(xiàn)象，合并有硬腭過長(zhǎng)的患者(2例)同期采用硬腭截短術(shù);③舌根平面阻塞主要采用低溫等離子舌根減容、舌根部分切除、頦舌肌前徙+舌骨懸吊等手術(shù)方式。

術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月行PSG監(jiān)測(cè)，記錄AHI、最低血氧飽和度(the lowest oxygen saturation，LSaO2)、BMI，填寫 ESS量表，并于次夜記錄其 CPAP壓力。nCPAP治療及測(cè)壓采用AUTO-CPAP(S8Autoscore型，RESMED公司，澳大利亞)并記錄 CPAP平均值。AUTO-CPAP記錄的壓力數(shù)據(jù)包括全夜平均壓力、夜間最大壓力。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照OSAHS診斷和外科治療指南(2009)中的AHI指數(shù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 同一患者手術(shù)前后各項(xiàng)計(jì)量資料自身對(duì)照采用t檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后6個(gè)月，治愈11例、顯效12例、有效11例、無效8例，總有效率為81.0%?；颊咝g(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的CPAP平均壓力值、最大壓力值、BMI、AHI、最低 SaO2及 ESS 比較情況見表 1。

表1 本組42例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月各參數(shù)比較

3 討論

目前OSAHS已成為嚴(yán)重危害公眾健康的源頭疾病。其病因多樣性決定了其治療方法的多樣性。當(dāng)今OSAHS治療最主要的兩大手段為CPAP治療及外科手術(shù)。CPAP作為內(nèi)科目前最為重要且最為有效的治療手段，盡管AUTO-CPAP的出現(xiàn)，使得該治療變得相對(duì)易于被患者所接受，但就目前的國(guó)情及CPAP治療本身的局限性，還難以普及，該治療方式的長(zhǎng)期隨訪使用率在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也僅為46%［4］，而CPAP治療的有益效應(yīng)完全依賴于長(zhǎng)期、規(guī)律使用。因此，包括手術(shù)在內(nèi)的各種治療方法不斷出現(xiàn)?；仡欀囟萇SAHS外科治療的歷史，是一個(gè)由未經(jīng)選擇的單平面手術(shù)向個(gè)體化的多平面手術(shù)發(fā)展，與內(nèi)科CPAP治療聯(lián)系越來越緊密的歷史。重度OSAHS未經(jīng)選擇患者的外科手術(shù)長(zhǎng)期有效率為50%左右，甚至更低［5］。

目前尋求一種內(nèi)、外科治療手段及療效評(píng)估相結(jié)合的切入點(diǎn)，從而使內(nèi)科的最主要治療手段nCPAP治療和外科的多平面手術(shù)最大發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高重度OSAHS的療效已成為內(nèi)、外科同仁共同追求的目標(biāo)。“CPAP-手術(shù)-CPAP”現(xiàn)已成為外科界治療重度OSAHS較為成熟的流程。此流程不僅提高了重度OSAHS的療效，同時(shí)更是為此類患者同期行多平面手術(shù)提供了安全保障。尤其值得一提的是，此類患者術(shù)后24～48 h重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)及鼻咽通氣道的保留對(duì)于預(yù)防術(shù)后窒息的發(fā)生尤為關(guān)鍵［6］。術(shù)前CPAP的使用能改善患者的缺氧狀態(tài)(尤其是重度OSAHS患者幾乎均合并重度低氧血癥)，糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)急能力，從而提高圍手術(shù)期安全性;針對(duì)性的外科手術(shù)可解除或部分解除上氣道阻塞，從而可脫掉CPAP機(jī)或降低上氣道阻力，從而降低CPAP壓力值，增加CPAP治療的耐受性;術(shù)后CPAP的使用通過重塑上氣道可提高和鞏固手術(shù)療效，縮短患者康復(fù)時(shí)間［7］。

本研究病例均為重度OSAHS患者，通過術(shù)前較為詳盡的定位檢查提示均為多平面阻塞，且均包含腭咽平面阻塞。該組病例均采用“CPAP-手術(shù)-CPAP”流程，術(shù)前常規(guī)CPAP治療5～7 d，手術(shù)均為同期完成多平面阻塞，術(shù)后1～5 d(無鼻腔手術(shù)患者于術(shù)后第1天，行鼻腔手術(shù)的患者于鼻腔填塞物抽出后鼻腔可通氣時(shí))開始CPAP治療至術(shù)后半年或1年(根據(jù)患者上氣道重塑情況而定)。國(guó)內(nèi)外研究［8-13］已證明，鼻腔手術(shù)改善鼻腔阻力的大小可影響CPAP的壓力值，從而影響CPAP治療的依從性，鼻腔阻力的減小明確降低了CPAP壓力值，從而提高了CPAP治療的依從性。

至于腭咽平面手術(shù)對(duì)CPAP壓力及其依從性的影響，國(guó)內(nèi)外的研究尚存爭(zhēng)議［14-20］，其中對(duì)CPAP治療影響的焦點(diǎn)集中在影響腭咽區(qū)對(duì)氣流的阻擋作用，導(dǎo)致經(jīng)口漏氣嚴(yán)重，不能耐受CPAP壓力，致CPAP治療失敗。本組病例均行腭咽平面手術(shù)，手術(shù)方式均以HPPP為基礎(chǔ)，均未出現(xiàn)永久性經(jīng)口漏氣(術(shù)后1周內(nèi)一過性經(jīng)口漏氣出現(xiàn)8例，考慮為術(shù)后腭咽區(qū)肌群負(fù)痛及暫時(shí)性功能不全)。筆者認(rèn)為，腭咽平面手術(shù)有效的關(guān)鍵在于術(shù)前定位的精準(zhǔn)，和術(shù)中對(duì)腭咽區(qū)解剖生理結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識(shí)，精確的手術(shù)范圍，保留懸雍垂，減少對(duì)腭咽區(qū)肌群的損傷和合適的軟腭黏膜組織，從而盡可能多地保留上述結(jié)構(gòu)對(duì)氣流的感應(yīng)及腭咽部肌張力維持和關(guān)閉功能［14-19］。根據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南(2009)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以AHI指標(biāo)改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，此8例無效患者術(shù)后6個(gè)月AHI指數(shù)降低幅度均小于術(shù)前的50%，且有3例患者術(shù)后6個(gè)月AHI指數(shù)反而較術(shù)前加重，原因有待進(jìn)一步探討。但ESS評(píng)分均較術(shù)前有不同程度降低，此8例無效患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月呼吸機(jī)治療的依從性較術(shù)前均有不同程度的改善，分析其原因可能與上氣道機(jī)械性擴(kuò)大而減小CPAP壓力值及患者對(duì)手術(shù)失敗后只能依賴呼吸機(jī)治療的現(xiàn)實(shí)接受有關(guān)。

綜上所述，重度OSAHS的治療一直是醫(yī)學(xué)界內(nèi)、外科醫(yī)師治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何能獲得一種根治性的方法，使患者擺脫長(zhǎng)期甚至終身的CPAP治療及需反復(fù)進(jìn)行的CPAP壓力滴定，使該類患者的睡眠恢復(fù)到自然狀態(tài)。本研究做了一些初步嘗試，筆者認(rèn)為針對(duì)OSAHS患者尤其是重度OSAHS患者“CPAP-手術(shù)-CPAP”模式值得進(jìn)一步研究，它能更好地整合內(nèi)、外科的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮各自的長(zhǎng)處，既增加CPAP治療的依從性，又減少了手術(shù)的創(chuàng)傷性及復(fù)發(fā)性。本研究只是做了一些初步工作，有待今后不斷完善不同單一平面手術(shù)對(duì)CPAP壓力的影響及長(zhǎng)期的觀察隨訪。

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