楊穎,陸啟升

(廣西百色市婦幼保健院,廣西 百色 533000 E-mail:847097471@qq.com)

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科的重要并發(fā)癥,其發(fā)生率雖然不高,但由于較難預(yù)測,往往猝然發(fā)生導(dǎo)致措手不及,常造成新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、缺血性腦病、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染、死產(chǎn)等嚴(yán)重后果。現(xiàn)回顧性分析過去6年間的在我院分娩的肩難產(chǎn)病例并報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年 1月～2010年 12月份分娩人數(shù)5271例,肩難產(chǎn)30例,發(fā)生率 0.57%,隨機(jī)抽取相同時(shí)期30例經(jīng)陰道正常分娩孕產(chǎn)婦做對照,比較兩組孕產(chǎn)婦的宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及胎兒的雙頂徑、股骨長、腹徑、新生兒出生后1min Apgar評分、出生時(shí)體重、身長、頭圍、胸圍間差異有無顯著性,通過分析各高危因素在實(shí)際病例的比例,判斷其是否可作為預(yù)測肩難產(chǎn)的指標(biāo)。

1.2 方法 對新生兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析,其中新生兒并發(fā)癥包括新生兒窒息、骨折及神經(jīng)損傷,產(chǎn)婦并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血和軟產(chǎn)道損傷,統(tǒng)計(jì)新生兒和產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用()表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較 肩難產(chǎn)組和對照組孕孕產(chǎn)婦的年齡均為20～35歲,初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦 8例,兩組孕孕產(chǎn)婦的宮高、腹圍和產(chǎn)程差異有顯著性,見表 1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程比較 ()

表1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程比較 ()

組別 n 宮高(cm)腹圍(cm)第一產(chǎn)程(h)第二產(chǎn)程(h)肩難產(chǎn)組 3035.96±2.33103.22±5.188.83±4.42 1.22±0.62對照組 30 33.7±2.26 97.84±4.06 6.98±3.30 0.84±0.54 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組新生兒及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組新生兒的出生體重、1min Apgar評分、身長、頭圍、胸圍比較差異有顯著性,而B超測量的雙頂徑、股骨長、腹徑比較差異無顯著性,見表2。對照組中巨大兒2例,發(fā)生率為6.67%,而肩難產(chǎn)組巨大兒16例,巨大兒發(fā)生率是53.33%,巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的比例比正常新生兒的比例高。

表2 兩組新生兒體重和有關(guān)徑線的比較 ()

表2 兩組新生兒體重和有關(guān)徑線的比較 ()

組別 n 出生體重(g)1min Apgar評分身長(cm)頭圍(cm)胸圍(cm)雙頂徑(cm)股骨長(cm)腹徑(cm)肩難產(chǎn)組 30 3916±4286 8.28±2.25 52.37±2.94 34.90±1.5835.26±1.32 9.50±0.32 7.84±0.3029.668±0.254對照組 30 3342±4150 10.00±0.0050.20±1.61 33.42±1.5633.32±1.56 9.40±0.497.356±0.2409.452±0.634 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 肩難產(chǎn)的高危因素 巨大兒、妊娠合并糖尿病、肥胖、第二產(chǎn)程延長、過期妊娠、骨盆狹窄、前次肩難產(chǎn)都是發(fā)生肩難產(chǎn)的重要因素,其中巨大兒、妊娠合并糖尿病是發(fā)生肩難產(chǎn)的主要因素,本組病例中有肩難產(chǎn)組巨大兒 16例,占53.33%,見表 3。

表3 肩難產(chǎn)的高危因素 (n=30)

2.4 肩難產(chǎn)對分娩結(jié)局的影響 肩難產(chǎn)對新生兒的主要影響是:新生兒窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、缺氧性腦病、死產(chǎn)等;對于產(chǎn)婦的影響則是軟產(chǎn)道的裂傷、產(chǎn)后出血、生殖道瘺、子宮破裂、恥骨聯(lián)合分離、肛門擴(kuò)約肌損傷等,見表4。本組病例中無死產(chǎn)。

表4 肩難產(chǎn)分娩的結(jié)局 (n=30)

3 討論

3.1 肩難產(chǎn)的定義 是指胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方,用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩,稱為肩難產(chǎn)[1],但是現(xiàn)在大家更容易接受肩難產(chǎn)的概念是:胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間大于60s或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者[2]。

3.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測 現(xiàn)在從三個方面對肩難產(chǎn)的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測:孕婦孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)。孕婦妊娠前風(fēng)險(xiǎn)因素:①孕婦自己出生時(shí)體重、肥胖;②糖尿病患者發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的6倍[3];③孕婦系經(jīng)產(chǎn)婦多產(chǎn),胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增重;④孕婦身材矮小;⑤有無肩難產(chǎn)分娩史或分娩巨大兒史;⑥高齡孕婦等。產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素:①孕婦宮高大于35cm或腹圍加宮高大于140cm時(shí),在排除雙胎、羊水過多、胎兒畸形等后,可作為巨大胎兒篩選方法之一,本組資料中兩組孕產(chǎn)婦的宮高、腹圍的比較差異存在顯著性,由此可見通過宮高、腹圍的測量對巨大兒和肩難產(chǎn)有預(yù)測意義。②B超估計(jì)巨大兒,本組資料顯示B超測量的雙頂徑、股骨長、腹徑差異無顯著性,有資料[4]表明用B超測量腹圍預(yù)測胎兒體重相關(guān)性最好,當(dāng)胎兒的腹圍參數(shù)≥35cm可預(yù)測胎兒體重超過4000g,當(dāng)胎兒腹圍≥35cm,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評估有意愿陰道分娩孕婦的骨盆情況,制定適宜的分娩方式,避免肩難產(chǎn)發(fā)生,確保母嬰安全。③孕婦體重增重過多,孕期體重增加＞40kg。④部分過期妊娠。⑤骨盆異常:扁平骨盆、恥骨弓低、骨盆傾斜度大,特別是肩平骨盆。⑥妊娠誘發(fā)糖耐量異常。⑦胎先露高浮不入或入盆銜接不良。產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素:①巨大胎兒;②第一產(chǎn)程進(jìn)展慢、胎頭下降緩慢、第二產(chǎn)程延長,本組資料兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異有顯著性,因此當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)程異常,特別是第二產(chǎn)程延長者,應(yīng)警惕有可能會發(fā)生肩難產(chǎn);③頭盆不稱。

綜上所述,胎兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生有直接關(guān)系,肩難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨胎兒體重增加而上升,它是巨大兒的最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。母親糖尿病、肥胖是巨大兒形成的危險(xiǎn)因素,因此巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素。本組病例中巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)率為53.33%,妊娠合并糖尿病發(fā)生肩難產(chǎn)率為16.67%,第二產(chǎn)程延長發(fā)生肩難產(chǎn)率為10.00%,由此看出巨大兒和妊娠糖尿病是肩難產(chǎn)兩個最重要的危險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)指出,即使存在以上風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)測,但也有部分肩難產(chǎn)不能預(yù)測,有報(bào)道 50%～90%正常胎兒可發(fā)生肩難產(chǎn),子宮收縮乏力亦是造成肩難產(chǎn)一個不容忽視的因素[6]。

3.3 肩難產(chǎn)的處理 有較多方法處理發(fā)生的肩難產(chǎn),美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦通過HELPPERR各步驟處理肩難產(chǎn):①Help(尋求幫助):請產(chǎn)科、兒科、麻醉科醫(yī)師到場,做好搶救準(zhǔn)備。②Episiotony(會陰側(cè)切術(shù)):利于減少軟組織的阻力及陰道手術(shù)操作,防止軟產(chǎn)道進(jìn)一步撕裂。③Leg(屈大腿法):指導(dǎo)產(chǎn)婦雙腿屈曲盡量貼近腹壁,兩手抱膝,從而使骨盆傾斜度減少,腰骶部前凹變直,骶骨位置隨之相對后移,骶尾關(guān)節(jié)變得稍寬,這些改變使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解,同時(shí)使用適當(dāng)?shù)牧α肯蛳聽恳ヮ^娩出前肩。④Dressure(壓前肩法):助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒前肩部位并向后下加壓,這樣雙肩徑會縮小,同時(shí)助手牽拉胎頭,二者配合持續(xù)加壓與牽引娩出胎兒,注意不能使用暴力。⑤Enter(Wood旋肩法):當(dāng)后肩入盆時(shí),在陰道內(nèi)助產(chǎn)者的食指、中指緊貼在胎兒后肩的背面,將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn),助手協(xié)助性的向同方向旋轉(zhuǎn)胎頭,使后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置娩出。⑥Remove(后肩娩出法):現(xiàn)多主張用Rubin法,它是指助產(chǎn)者一只手順著胎兒后臂往下達(dá)到肘部,握住胎兒后上肢沿胸前滑過,娩出后肩及后上肢,再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上,牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。⑦Roll法:假如以上的方法都失敗,可使用Gesbin法:讓孕婦改變體位,讓其翻轉(zhuǎn)、使其姿勢為:兩手掌、兩膝成跪式著地,即轉(zhuǎn)為“四肢著床”位,這樣可以增加骨盆前后徑、轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解決嵌頓,輕輕向下牽拉,娩出后肩。在全麻下進(jìn)行陰道操作,助產(chǎn)者動作應(yīng)輕柔,以避免造成母嬰的損傷,經(jīng)過以上的方法可解決多數(shù)肩難產(chǎn)。有人[7]又將肩難產(chǎn)處理簡練概括為:早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽后臂。

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科少見的并發(fā)癥之一,它是否得到正確處理,直接關(guān)系到能否降低母嬰發(fā)病率,本著以預(yù)防為主的產(chǎn)科臨床工作原則,警惕和識別可發(fā)生肩難產(chǎn)的各種高危因素,這就要求產(chǎn)科工作人員熟練掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)和助產(chǎn)技術(shù)的操作,這樣才能迅速有效地處理肩難產(chǎn),才能降低圍生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生,確保母嬰安全。

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