吳江山,陸錦瀅,韋秀芳,阮素蓮,黃興蔚,黃蘇華,黃文偉,岑愛麗,方青華

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院,廣西 武鳴 530100 E-mail:wjslhyxlfd@yahoo.com.cn)

腸梗阻是嬰幼兒較為常見的急腹癥之一,而腸套疊是最常見的病因。腸套疊后由于腸系膜血管受壓迫引起腸腔供血障礙,從而導(dǎo)致相應(yīng)腸腔淤血、水腫,甚至出現(xiàn)壞死,不及時治療可能發(fā)生休克、死亡。但如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期及時治療,患兒絕大多數(shù)能恢復(fù)。既往非手術(shù)診斷及治療的方法為氣鋇灌腸和空氣灌腸整復(fù)小兒腸套疊,雖經(jīng)臨床癥狀、體征和超聲診斷,但未能有直接依據(jù)。我院在小兒外科醫(yī)師排除行急診手術(shù)的情況下,共同判定鏡下復(fù)位時機后,行消化內(nèi)鏡檢查,對于小兒腸套疊能立即確診,并能在消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位。充分利用消化內(nèi)鏡的特點,既能向腸腔內(nèi)注氣,也能吸氣,對于充氣的量能做到很好地把握。具有安全性高、并發(fā)癥少、復(fù)位成功率高、復(fù)位觀察到位和規(guī)避外科手術(shù)等明顯優(yōu)勢。2009年11月～2012年4月我院對接診的22例小兒腸套疊患者進行了消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療,療效確切,未發(fā)生一例穿孔、出血等不良反應(yīng)?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腸套疊患兒共22例,男15例,女7例。年齡4個月～4歲。發(fā)病至鏡下復(fù)位時間5～24h。在行消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位前結(jié)合臨床癥狀、體征和腹部彩超檢查診斷為小兒腸套疊。

1.2 儀器設(shè)備 設(shè)備和儀器采用Olympus-CF-VI電子結(jié)腸鏡、Olympus-GIF-V2型電子胃鏡。

1.3 治療方法 患兒全麻下行消化內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)腸套疊明確診斷,見圖1。在內(nèi)鏡直視下不斷注氣,觀察套疊漸復(fù)位,復(fù)位后觀察回盲瓣結(jié)構(gòu)正常,見圖2。繼續(xù)進入回腸末端觀察,小腸已完全通暢和完全復(fù)位,見圖3。復(fù)位成功后再次觀察排除腸腔出現(xiàn)壞死及穿孔后,在退鏡過程中不斷盡量吸氣。完全退出消化內(nèi)鏡后,查體患兒腹肌軟。動態(tài)觀察經(jīng)治療后第2天患者腹痛、解血便完全消失,能正常進食及排大便,大便正常,治愈出院。其中1例復(fù)位失敗患兒,立即行外科手術(shù)治療,術(shù)中復(fù)位成功。

2 結(jié)果

經(jīng)消化內(nèi)鏡直視下空氣復(fù)位治療,成功整復(fù)21例(95.45%);其中1例因較長時間復(fù)位未能完全復(fù)位后立即行外科手術(shù)復(fù)位。觀察所有病例絕大多數(shù)套頭位于回盲部與肝曲之間,共 20例,其中復(fù)位成功 20例(100.00%);套頭位于橫結(jié)腸段的2例,復(fù)位成功1例(50.00%)。從主見病理類型分析,回結(jié)型20例,整復(fù)成功20例;回結(jié)結(jié)型2例,整復(fù)成功1例(50.00%)。發(fā)病時間在 12h內(nèi) 20例,整復(fù)成功 20例(100.00%);12～24h間2例,整復(fù)成功1例(50.00%)。

3 討論

腸套疊以4～10個月嬰幼兒多見,2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3∶1。腸套疊一年四季均有發(fā)病,以春末夏初發(fā)病率最高,可能與上呼吸道感染及淋巴結(jié)病毒感染有關(guān)。占嬰兒腸梗阻的首位。主要病因有以下:①回盲部解剖因素:嬰兒期回盲部游動性大,回盲瓣過度肥厚,小腸系膜相對較長,新生兒回腸盲腸直徑比值1∶1.43,而成人為1∶2.5,提示回腸盲腸發(fā)育速度不同。嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸,長達(dá)1cm以上,加上該區(qū)淋巴組織豐富,受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚,腸蠕動易將回盲瓣向前推移,并牽拉腸管形成套疊。②飲食改變:生后4～10個月,正是添加輔食及增加乳量的時期,也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激,導(dǎo)致腸道功能紊亂,引起腸套疊。③腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào):由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣,使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。也可能由于嬰幼兒交感神經(jīng)發(fā)育遲緩,自主神經(jīng)系統(tǒng)活動失調(diào)引起套疊。④病毒感染:急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。⑤遺傳因素:臨床上發(fā)現(xiàn)有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。

小兒腸套疊典型臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便和腹部腫塊。彩超檢查時有其特征性表現(xiàn)圖像。診斷時要注意與出血壞死性腸炎、缺血性腸炎、腹型過敏性紫癜、美克爾憩室出血等相鑒別。文獻報道[1]傳統(tǒng)空氣灌腸和氣鋇灌腸12h內(nèi)復(fù)位成功率95.6%,12～48h復(fù)位成功率為50%～75%,＞48h復(fù)位率為 0%。失敗原因除發(fā)病時間長短及解剖原因外,還有在空氣灌腸操作過程中醫(yī)務(wù)人員對空氣壓力的選擇及判斷可能存在差異,是影響整復(fù)術(shù)是否成功的重要因素之一。傳統(tǒng)的空氣灌腸和氣鋇灌腸僅能注氣,不能靈活注氣及吸氣,對于擴張過程無法直觀地觀察,并且有時因操作不當(dāng)引起腸穿孔。實際工作中,因患兒親屬對醫(yī)生有較高的要求及期望值,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理壓力過大,懼怕醫(yī)療風(fēng)險,這給傳統(tǒng)的空氣灌腸及氣鋇灌腸整復(fù)帶來了一定技術(shù)上的難度及不確定性,從而選擇手術(shù)復(fù)位。

相對而言,消化內(nèi)鏡下復(fù)位在全麻狀態(tài)下進行,患兒依從性高,在2歲以上患兒選用Olympus-CF-VI電子結(jié)腸鏡,2歲以內(nèi)選用Olympus-GIF-V2型電子胃鏡(為偏硬較粗胃鏡,向上角度可為210°,對于小兒套疊鏡身效果好)。對復(fù)位成功后效果的觀察及預(yù)防并發(fā)癥明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的空氣灌腸和氣鋇灌腸。具有安全性高、并發(fā)癥少、復(fù)位成功率高、復(fù)位觀察到位和規(guī)避外科手術(shù)等明顯優(yōu)勢,有希望取代氣鋇灌腸和空氣灌腸成為治療小兒腸套疊的首選方法。消化內(nèi)鏡直視下小兒腸套疊的復(fù)位治療指征建議為:①發(fā)病時間24～48h以內(nèi);②患兒全身情況較好,腹脹及腹肌緊張不明顯;③排除已出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔及腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。但建議與小兒外科醫(yī)師共同把關(guān)。消化內(nèi)鏡下復(fù)位成功的指征:①套疊小腸復(fù)位后觀察回盲瓣結(jié)構(gòu)正常,繼續(xù)進入回腸末端觀察,小腸已完全通暢,恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu),小腸已完全復(fù)位。再次觀察排除腸腔出現(xiàn)壞死及穿孔。②患兒腹痛、解血便完全消失,能正常進食及排大便,大便正常,治愈出院。消化內(nèi)鏡直視下腸套疊復(fù)位成功率與腸套疊發(fā)病時間長短、套頭所在部位及病理類型有明顯的關(guān)系[2～4]。并發(fā)癥為腸道感染、腸出血及腸穿孔,故能否行鏡下復(fù)位必須與小兒外科醫(yī)生共同把關(guān),排除術(shù)前是否已有腸壞死及穿孔,及準(zhǔn)確把握復(fù)位時機,如24h以上腸套疊往往因套疊時間長,腸腔水腫明顯造成復(fù)位失敗。本次復(fù)位失敗病例主要原因:①套疊時間大于24h;②為回結(jié)結(jié)型腸套疊,因長時間復(fù)位有可能引起腸穿孔,故立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,但經(jīng)手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)套疊部僅剩下1cm,幾乎復(fù)位成功,同時也提示鏡下復(fù)位是明顯有效的,只因開始經(jīng)驗不足,未敢延長注氣時間。消化內(nèi)鏡下注氣行急性小兒腸套疊復(fù)位是一種全新的技術(shù),不但能明確診斷還能鏡下復(fù)位,復(fù)位成功率高,在有條件的單位是目前治療小兒腸套疊的首選。因此項技術(shù)在國內(nèi)目前未見有相應(yīng)的報道及文章,病例數(shù)偏少,有待各位同行共同來探討。

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[2]郭惠,宋均亮.小兒腸套疊空氣整復(fù)應(yīng)慎用山莨菪堿[J].藥物流行病學(xué)雜志,2000,9(1):43-44.

[3]王錫鋒,蔣兆貫.小兒急性腸套疊空氣灌腸整復(fù)的影響因素[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(1):85-86.

[4]谷奇,張曉倫,馬繼東,等.137例小兒急性腸套疊空氣灌腸治療失敗的原因分析[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(8):463.