曾業(yè)龍,張文作,高朝友,陳東

(廣西靈山縣人民醫(yī)院脊柱外科,廣西 靈山 535400 E-mail:Zeng8822@126.com)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbr disc hemaintion RLDH)是指初次手術(shù)后癥狀消失、緩解至少6個月以上,復(fù)發(fā)癥狀與首次診斷的節(jié)段相同,并與MRI相一致。有文獻報道腰椎間盤突出癥患者初次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～20%左右,甚至比文獻報道更高[1,2],并且手術(shù)后復(fù)發(fā)率也會隨著時間的推移跟著上升,由于首次手術(shù)使解剖關(guān)系紊亂、局部瘢痕粘連,硬膜、神經(jīng)與瘢痕組織難以分離[3],并且再次手術(shù)會加重腰椎節(jié)段性不穩(wěn),所以手術(shù)入路選擇及重建脊柱穩(wěn)定成為RLDH再手術(shù)的兩個需要解決的問題。我院從2007年1月～2010年 2月,采用單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion TLIF)治療14例復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組14例,均為復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,10例來自本院,4例來自其它醫(yī)療單位,其中男9例,女5例;年齡35～60歲,平均 45歲;術(shù)后復(fù)發(fā)時間7～82個月(平均45個月)。其中L3/4椎間盤1例,L4/5椎間盤 8例,L5/S1椎間盤5例;同側(cè)突出11例,對側(cè)突出3例;初次行開窗椎間盤摘除術(shù)7例,半椎板切除術(shù)5例,全椎板切除2例?；颊咝g(shù)前腰椎日本骨科協(xié)會(JOA)評分為(10.8±2.63)分,Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)為(58.4±8.3)%。入選病例條件:①單節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)首次手術(shù)后腰腿痛緩解≥6個月,癥狀與MRI相符,同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根、硬膜囊受迫。②癥狀再發(fā)≥6個月,經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月療效不顯著。③排除雙節(jié)段以上腰椎間盤突出癥患者及Ⅱ度以上的腰椎滑脫患者。所有入選患者在術(shù)前、術(shù)后進行腰椎JOA評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查腰椎X線片,了解腰椎植骨融合情況。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,患者俯臥屈髖屈膝位,沿原切口切開皮膚及切除瘢痕組織、深筋膜下剝離,沿著肌間隙分離至患側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)突,充分顯露病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突的根部及橫突,盡量保留對側(cè)小關(guān)節(jié)突,先于突出側(cè)椎間隙上下位椎體椎弓根上分別置入2枚合適椎弓根螺釘。C臂透視椎弓根釘位置良好,然后將相應(yīng)節(jié)段上下關(guān)節(jié)突切除直至小關(guān)節(jié)的根部處,顯露椎間孔及外側(cè),手術(shù)操作選擇在神經(jīng)根和硬膜的夾角范圍內(nèi)進行,先初步摘除椎間盤組織,通過固定棒用撐開器撐開椎間隙后,保護硬膜及神經(jīng)根,用不同角度的刮匙及骨鑿清除殘留椎間盤及瘢痕組織,探查神經(jīng)根松解徹底后,制作植骨床備用。將切下的小關(guān)節(jié)突咬碎置入椎間融合器(Cage),其余植入椎間隙,置入Cage后安裝縱桿加壓,使Cage緊嵌于上下骨性終板間。C臂透視螺釘及Cage位置良好后留置引流管,縫合傷口,術(shù)中出血約400～700ml,術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防傷口感染,48h內(nèi)拔除傷口引流管,術(shù)后3周開始使用腰部支具保護下床活動,12周后去除腰部支具。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS統(tǒng)計軟件,手術(shù)前后腰椎JOA、ODI評分的差異,采用配對 t檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 14例患者均得到隨訪,隨訪時間16～30個月(平均 18個月),評估術(shù)后腰椎JOA、ODI得分,見表 1。JOA評分參照JOA腰痛手術(shù)評分[4],評定術(shù)后 1、3、6、12個月得分,并計算改善率。JOA評分改善率=(術(shù)后或隨訪時JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%。療效判定標準:改善率為100%時為治愈;改善率≥75%為優(yōu);改善率50%～75%為良;改善率25%～50%為可;改善率≤25%為差。本組病例優(yōu)11例,良2例,可1例,優(yōu)良率達92.86%。

ODI是由10個問題組成,包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等 10個方面的情況,每個問題6個選項,每個問題的最高得分為5分,選擇第一個選項得分為0分,依次選擇最后一個選項得分為5分,記分方法是:總分=(實際得分/5×回答問題數(shù))×100%,越高表明功能障礙越嚴重。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后 JOA和ODI評分比較 ()

表1 患者術(shù)前、術(shù)后 JOA和ODI評分比較 ()

項目 術(shù)前 術(shù)后 P JOA(分) 10.8±2.63 26.1±1.55 ＜0.05 ODI(%) 58.6±8.32 15.8±5.38 ＜0.05

2.2 影像學(xué)結(jié)果 植骨融合判斷根據(jù)Toth分級標準[3]:1級,不融合,cage周圍有明顯透光線;2級,可能融合,cage周圍有一些透光線;3級,堅強融合,cage周圍無透光線。本組術(shù)后 1、3、6、12個月復(fù)查腰椎 X線片觀察,結(jié)果:1級融合 0例,2級融合1例,3級融合13例,融合時間 5～12個月,融合率達100%,無斷釘及內(nèi)固定失效,無假關(guān)節(jié)形成。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂1例,但未并發(fā)腦脊液漏;出現(xiàn)右足背麻痛加重1例,經(jīng)給予針灸、甲鈷胺治療后3個月癥狀消失,無感染及嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)入路選擇 RLDH患者一般均存在椎間盤組織脫出、瘢痕組織增生及不同程度局部失穩(wěn)。經(jīng)保守治療效果欠佳。所以大部分患者仍要面臨第二次手術(shù),但由于第一次手術(shù)對腰椎后部的正常解剖組織造成了破壞,導(dǎo)致瘢痕組織增生,硬膜囊、神經(jīng)根等粘連;局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂粘連,增加了再次手術(shù)的操作難度[5],再次手術(shù)易出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。T LIF技術(shù)優(yōu)點:①可以繞過瘢痕組織而達到椎間盤切除以及椎間融合術(shù)的目的,避免了傳統(tǒng)后入路必須面對松解棘手的瘢痕、粘連才能到達椎間盤,減少分離瘢痕時難以控制的創(chuàng)面滲血,減少了硬膜和神經(jīng)損傷的發(fā)生;②術(shù)中創(chuàng)傷小,不進入椎管,瘢痕和粘連少,減少術(shù)后瘢痕與粘連相關(guān)腰腿痛的發(fā)生[6];③TLIF技術(shù)僅在癥狀側(cè)進行椎管減壓、髓核摘除,無需破壞另一側(cè)骶棘肌及關(guān)節(jié)突,保留椎板及后側(cè)韌帶復(fù)合體,減少對脊柱穩(wěn)定進一步破壞,為單側(cè)椎弓根螺釘固定創(chuàng)造了可能。

3.2 單側(cè)椎弓根螺釘固定應(yīng)用于復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥再手術(shù)的可行性

3.2.1 首先RLDH再手術(shù)行脊柱融合內(nèi)固定是必要的。突出癥患者常伴有腰椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎間盤退變、纖維環(huán)松弛、椎間異?；顒釉龃蟮妊挡环€(wěn)征象;再次手術(shù)會使原有不穩(wěn)進一步加重[4]。Ostem[7]認為 RLDH再手術(shù)患者,在今后的10年需要重新外科治療的風(fēng)險是25.1%。RLDH再次手術(shù)進行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)可消除節(jié)段活動、穩(wěn)定脊柱,降低再次手術(shù)的風(fēng)險。

3.2.2 單側(cè)椎弓根螺釘固定應(yīng)用于復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥再手術(shù),可達到穩(wěn)定脊柱及減慢鄰近節(jié)段退變的目的。脊柱堅強固定系統(tǒng)增加了初期穩(wěn)定和椎間融合率,但增大了鄰近節(jié)段應(yīng)力,加速鄰近節(jié)段退變;所以防止過度固定成為脊柱融合內(nèi)固定手術(shù)時手術(shù)醫(yī)師需要考慮的問題。陳家麟等[8]研究認為在螺釘上的應(yīng)力以及融合器上的應(yīng)力較雙側(cè)固定者高,但差異無顯著性,單側(cè)椎弓根螺釘固定雖然降低了固定強度,但在不同的運動狀態(tài)下失穩(wěn)椎體移位差異無顯著性。單側(cè)TLIF技術(shù)僅在癥狀側(cè)進行椎管減壓、髓核摘除,無需將另一側(cè)骶棘肌剝離,保留了健側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板及后側(cè)韌帶復(fù)合體,盡最大程度保存腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)完整及穩(wěn)定,避免對脊柱穩(wěn)定進一步破壞。所以筆者認為對于復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥再手術(shù)進行單側(cè)椎弓根螺釘固定是可行的。本組進行單側(cè)TLIF技術(shù)治療RLDH再手術(shù)病例,經(jīng)隨診均能達到骨性愈合,所以單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定亦能達到重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性,并且縮短了手術(shù)時間,減少了術(shù)中損傷,費用低,有利于患者早期恢復(fù),有著明顯優(yōu)勢,與張學(xué)恒等[9]的研究一致。本組出現(xiàn)1例硬膜撕裂,局部予凝膠海綿覆蓋,術(shù)后并未并發(fā)腦脊液漏;1例術(shù)后出現(xiàn)右足麻痛加重,給予針灸、營養(yǎng)神經(jīng)治療后3個月恢復(fù),無感染及嚴重并發(fā)癥。

綜上所述,單側(cè)TLIF技術(shù)可作為一種安全、有效的治療復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法,并具有縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中損傷,減少費用及減慢鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點。但由于單側(cè)椎弓根螺釘應(yīng)力的集中及較弱的提拉復(fù)位力量,筆者認為該術(shù)式不適用于雙節(jié)段以上病例及Ⅱ度腰椎滑脫患者,雙節(jié)段以上RLDH及腰椎滑脫及應(yīng)該選擇雙側(cè)椎弓根螺釘固定,否則將會明顯增加內(nèi)固定斷裂、植骨不融合的風(fēng)險。

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