文俊 方忠 劉君鄧澤彥 田曉鑫

跟骨骨折是臨床比較常見的一種骨折，但其骨折往往累及跟距關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，如復(fù)位不良，則會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響足踝關(guān)節(jié)功能，甚至部分肢體殘廢，所以對跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面的骨折處理要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及堅強可靠的固定。我科于自2008年1月～2010年12月采用切開復(fù)位植骨內(nèi)固定治療24例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例﹙28足﹚，男20例﹙24足﹚，女4例﹙4足﹚；年齡25～55歲，平均年齡39.2歲。術(shù)前均行跟骨正側(cè)、軸位X片以及跟骨CT加三維重建檢查。依Sanders分型[1]，Ⅱ型14足，Ⅲ型 11足，Ⅳ型 3足。術(shù)前 Bohler角為-6°～15°，平均為 11.5°，Gissane 角為 75°～95°，平均 84.3°。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙側(cè)骨折采用俯臥位，常規(guī)使用止血帶。選擇跟骨外側(cè)“L”型切口，自外踝上方4cm跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣中點下行至跟骨體中點，弧形向前向下延伸至第5跖骨基底部。直至跟骨骨面，保護(hù)腓腸神經(jīng)。緊貼跟骨骨面行骨膜下銳性剝離，不用電刀，顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。于外踝、距骨、和骰骨各鉆入1枚克氏針保護(hù)皮瓣。暴露跟骨外側(cè)骨面，撬起膨出的跟骨外側(cè)壁，觀察跟骨后關(guān)節(jié)面，內(nèi)翻跟骨，觀察前、中關(guān)節(jié)面。撬起塌陷關(guān)節(jié)面與距下關(guān)節(jié)面對合，并于跟骨結(jié)節(jié)頂點處縱行穿入克氏針 1根，依 Essex-lopresti[2]法撬撥，足跖屈復(fù)位，恢復(fù)跟骨長度高度。用雙手掌向?qū)D壓跟骨兩側(cè)來恢復(fù)跟骨寬度。依關(guān)節(jié)面塌陷后撬起形成的空洞的大小，植入同種異體骨小塊或自體髂骨。放置跟骨鋼板與跟骨外側(cè)壁貼附固定。分層縫合至皮膚，留置負(fù)壓引流管，加壓包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，石膏托制動，48～72小時拔出引流管。并行20%甘露醇脫水消腫，常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3天行足趾伸屈煅煉，2～3周拆線，6周后逐漸扶拐負(fù)重行走。

1.4 療效判定

本組病例隨訪時間6～18月，平均14.3月。術(shù)后隨訪終期攝片，以觀察骨折愈合及Bohler角和Gissane角；并采用美國足踝外科Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

本組24例﹙28足﹚患者均得到隨訪，隨訪時間6～18月，平均 14月，Bohler角為 23.5±6.3°，Gissane角為 134.5±5.6°，2例創(chuàng)緣部分缺血壞死，經(jīng)換藥傷口延期愈合。按照美國足踝外科Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)﹙90～100分﹚15足，良﹙75～89分﹚10足，可﹙50～74分﹚3足。優(yōu)良率：89.2%﹙如圖1、2﹚。

圖1 右跟骨骨折術(shù)前X片表現(xiàn)

圖2 術(shù)后1周跟骨側(cè)位X片表現(xiàn)

3 討論

跟骨形態(tài)不規(guī)則，由前、中、后關(guān)節(jié)面組成。前、中關(guān)節(jié)面小且常連為一體，后關(guān)節(jié)面大，為距下關(guān)節(jié)主要組成部分。跟骨骨折可致足縱弓塌陷，結(jié)節(jié)角減小、消失或變成負(fù)角，跟腱相對延長，引起足部正常的生物力學(xué)特征發(fā)生改變。跟骨骨折治療不當(dāng)會引起嚴(yán)重的患肢功能障礙[3]。大量的病例隨訪顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[4]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇

Zwipp等[5]認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征為：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并相關(guān)關(guān)節(jié)移位＞1mm。對于復(fù)雜骨折切開復(fù)位內(nèi)固定仍是當(dāng)前治療的主流[6]?？梢垣@得良好的復(fù)位和固定，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)，維持足弓，良好的跟骨外形也可為Ⅱ期關(guān)節(jié)融合提供基本的形態(tài)學(xué)保障。手術(shù)時機選擇，跟骨骨折常有明顯腫脹，不宜早期手術(shù)。手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)患者皮膚條件而定。當(dāng)腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性時，手術(shù)越早越好。我們一般選擇在受傷后7～10天內(nèi)進(jìn)行。

3.2 手術(shù)治療應(yīng)注意的問題

跟骨骨折術(shù)后容易出現(xiàn)皮緣壞死、感染。術(shù)中行外側(cè)弧形切口時，切口盡量成鈍角，切口遠(yuǎn)段靠近足部皮膚紅白交界處來多保留皮緣處血供。剝離皮瓣時緊貼跟骨骨膜下銳性剝離，避免使用電刀。皮瓣掀起后，采用無牽拉技術(shù)，敞開切口?？p合時適當(dāng)縫合皮下，緩解皮膚張力。術(shù)后石膏托制動，行脫水消腫藥物處理，并加壓包扎傷口，避免傷口積液，同時常規(guī)使用抗生素，減小感染機率。

Bohler角和Gissane角必須在手術(shù)中糾正，并用克氏針沿跟骨縱軸撬撥及足跖屈來恢復(fù)跟骨的長度和高度。用雙手掌從跟骨兩側(cè)向中心略微擠壓使碎骨片靠攏，恢復(fù)跟骨寬度。

是否應(yīng)用植骨目前存在爭論，俞光榮教授認(rèn)為[7]，對于嚴(yán)重骨缺損時主張植骨。Letorunel[8]等認(rèn)為不需要植骨。筆者經(jīng)驗認(rèn)為對于關(guān)節(jié)面塌陷后造成的骨缺損應(yīng)常規(guī)植骨。特別是對于直徑＞ 1.5cm的骨缺損，應(yīng)用自體髂骨植骨。這樣即可以填充骨缺損，促進(jìn)骨折愈合，又達(dá)到支撐關(guān)節(jié)面的目的[9]。本組病例均行復(fù)位植骨處理，隨訪未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷。

總之，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)切開復(fù)位植骨內(nèi)固定治療能最大限度的恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)，減少后遺癥的發(fā)生。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasguale T,et al.Operative treatmentin 120 displaced intraarticular.Calcaneal fractures:Results using a prognostic computedtomogramphy scan classification[J].Clin Orthop Relat Res, 1993,﹙290﹚:87-95.

[2]陳勇，楊述華，葉哲偉，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定治療跟骨骨折.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19﹙1﹚：30-31.

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[5]Zwipp H,Rammelt S,Barthel S.Calcaneal fracturesopen reduction and internalfixation﹙ORIF﹚[J].Injury,IntJ Care Injured,2004,35:46-54.

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[7]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇 [J].中華骨科雜志，2006，26：134-141.

[8]Ogut T,Ayhan E,Kantarci F,et al.Medial fracture line significance in calcaneus fracture[J].Foot Ankle Surg,2011,50﹙5﹚:517-21.

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