謝加兵 聶虎 李全輝 汪宏林 汪正宇 朱勁松 徐祝軍

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術﹙percutaneous verterbrep lasty,PVP﹚成為治療椎體腫瘤、骨質疏松癥以及外傷等所致椎體壓縮性骨折的又一新方法。對于老年性胸腰椎壓縮性骨折，以往均采用止痛劑、鈣劑、運動、臥床休息和支具等保守療法，但疼痛緩解效果差，保守治療效果不滿意，嚴重影響患者的生活質量；而開放手術治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及二次手術的風險等缺點。經(jīng)皮椎體成形術具有緩解疼痛和增加脊柱穩(wěn)定性的作用。我院于2007年3月～2010年10月利用經(jīng)皮椎體成形術治療老年性胸腰椎壓縮性骨折127例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者127例中，男性30例，女性97例，年齡：53～88歲，平均67.8歲。T6骨折2例、T83例、T94例、T103例、T1110例、T1259例、L147例、L220例、L34例、L43例，其中單節(jié)段椎體骨折103例，多節(jié)段椎體骨折24例。均為患者因外傷而引起胸腰椎壓縮性骨折，臨床癥狀均有不同程度的腰背部疼痛、活動受限，但無下肢神經(jīng)癥狀。術前嚴格體檢行X線片檢查和CT或MRI影像學檢查（圖1、2﹚，均為單純性椎體壓縮性骨折，無合并神經(jīng)損傷；其中11例合并高血壓、冠心病，4例合并糖尿病；術前檢查無手術禁忌癥；傷后手術時間為3～9天，平均7天。

1.2 材料的選擇

選用合適椎體成形成套手術器械和無菌丙烯酸樹脂骨水泥。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，監(jiān)測生命體征。按需要選擇椎體成形穿刺針，均采用椎弓根入路進行穿刺，穿刺前先行 C臂機透視，以體表進行交叉克氏針定位椎弓根穿刺點，穿刺點一般位于椎弓根外側緣并向外旁開1.5～2cm處的體表投影點。消毒鋪巾后以1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉直達骨膜，在C臂引導下，穿刺針與身體矢狀面成角 l5～20°，由穿刺點對準椎弓根外上緣向椎弓根內(nèi)下緣方向進針，側位透視椎體后緣時，正位達椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)，側位透視下穿刺，將實心穿刺針進至椎體中前1/3處，再將外套筒穿刺進入椎體后緣1/3處，然后取出穿刺針芯。拆開螺旋推進器，旋轉手柄退回推桿，把調(diào)配好的骨水泥﹙PMMA﹚吸進專用注射器，裝入螺旋推進器的針筒后，組合卡牢。當骨水泥成牙膏狀時，旋轉推桿，在透視下進行注射并觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，注射至阻力增大或骨水泥到達椎體后緣為止，在骨水泥開始硬化后，拔出穿刺針﹙見圖3～6﹚。局部包扎，術后平臥至少30分鐘，密切觀察患者雙下肢感覺和活動情況，監(jiān)測生命體征，6小時后可自由翻身，術后1天扶雙拐下床逐步恢復活動，術后行腰背肌功能鍛煉，必要時可行腰圍支具的佩戴。

1.4 觀測指標并統(tǒng)計

術后均行 X線檢查了解骨折椎體骨水泥分布及外漏情況。采用疼痛視覺模擬評分﹙Visual arialogue scale,VAS﹚和MiGill-Melzack疼痛分級法進行手術前后疼痛評估。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對患者的術前、術后數(shù)據(jù)進行配對 檢驗。

2 結果

本組127例患者均穿刺成功。手術時間35～50分鐘，平均45分鐘。每個椎體注入骨水泥量3～5 ml，平均3.8ml。術后5～10天均行 X 線檢查，平均住院周期6天（5～8天）。127例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為l0月﹙3～28月﹚。

患者術后腰背部疼痛均得到明顯改善，生活質量得到明顯的提高，術后復查X線檢查示（見圖7、8﹚，127例患者椎體內(nèi)骨水泥分布均勻，骨水泥彌散良好，高度均有恢復，效果滿意。但23例有滲漏現(xiàn)象，主要是沿椎弓根穿刺孔、椎體前緣及椎旁靜脈等滲漏較多，均無異常癥狀。無肺栓塞、大出血及感染等并發(fā)癥；其術前和術后的VAS評分和MiGill-Melzack評分見表1。

表1 術前、術后患者VAS評分、MiGill-Melzack評分的比較﹙﹚

表1 術前、術后患者VAS評分、MiGill-Melzack評分的比較﹙﹚

注：與術前比較，*＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

VAS評分 MiGill-Melzack評分術前 8.36±1.16 10.56±1.18術后 2.51±0.91* 4.36±0.93*隨訪 2.01±1.14* 4.73±1.13*

以下資料均為同一病人的T12骨折的CT、X線片、C臂透視片。

圖1 術前CT片

圖2 術前正側位X線片

圖3 術前體外交叉克氏針C臂機正側位透視定位

圖4 術中穿刺針C臂機正側位

圖5 術中灌注骨水泥時C臂正側位

圖6 術后C臂正側位透視

圖7 術后第3天X線片

圖8 術后半年X線片

3 討論

隨著年齡增長，人體骨質中的無機鹽和有機質逐漸發(fā)生改變，產(chǎn)生骨質疏松。在自身重力的長久作用下，疏松的脊椎會發(fā)生椎體壓縮性骨折（VCF﹚。這種骨折并非短期內(nèi)形成，而是緩慢壓縮，最后整個錐體變成后闊前窄的梯形，造成脊柱的彎曲變形。大多數(shù)老人之所以彎腰駝背，步履蹣跚，就是因為發(fā)生了潛移默化的脊柱壓縮性骨折。在127例患者中，女性患者有97例，年齡53～81歲，女性較男性多見，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人，在輕微外傷或無外傷的情況下都容易發(fā)生骨折，尤其75歲以上的婦女骨折發(fā)生率高達80%以上。

PVP手術的主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏、肺動脈栓塞和感染等，因而嚴格掌握適應癥和選擇恰當?shù)牟±荘VP成功的前提。①當患者有多節(jié)段VCF時，選擇有癥狀的節(jié)段進行治療非常重要[1]。為此，必須結合患者的癥狀，患者要有因椎體壓縮性骨折引起的腰痛；具備相應體征即病椎有局部叩痛，無下肢感覺、肌力下降；影像學檢查MRI顯示病椎在T1相為低信號，T2相為高信號；如果因患者植入起搏器或人工瓣膜不能行MRI檢查，則可行全身骨掃描，顯示患椎放射性濃聚；患椎的薄層CT掃描也很關鍵，如果發(fā)現(xiàn)椎體后緣破裂，則可能發(fā)生注入骨水泥時導致其滲漏入椎管出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的嚴重并發(fā)癥，因而不能行PVP手術[2]，本組患者術前均行CT檢查，椎體后緣完整；②術前應有相關的肺功能評估和術中麻醉醫(yī)師的監(jiān)護，尤其是在注射骨水泥時血氧的檢測，因為注射骨水泥時易導致肺動脈栓塞，必要時應用藥物預防，本組患者未發(fā)生肺栓塞；③術中注射骨水泥時應當進行 C臂連續(xù)透視檢測，如有骨水泥外滲或外漏時應當停止注射，等注射的骨水泥體外成牙膏狀再注射，此時仍需進行透視觀察，這時一般外漏情況可以避免。我們術中一般先將骨水泥分2次調(diào)和，第1次的牙膏狀骨水泥在椎體前1/4處注射并進行C臂觀察無明顯滲漏后，等凝固后逐步后退至椎體后緣，同時逐漸注射第2次調(diào)和的骨水泥，另外在椎弓根穿刺時減少反復穿刺、避免過早的撤離穿刺針和內(nèi)芯，以及控制注射骨水泥的量過大，這樣可以減少椎弓根和椎體前緣或者椎體前緣的破裂處滲漏的并發(fā)癥發(fā)生，本組有23例患者出現(xiàn)滲漏，無椎管內(nèi)滲漏和感染現(xiàn)象，而是以椎弓根針道和椎體前緣出現(xiàn)滲漏，均無不適。PVP手術并無絕對禁忌證，如有凝血功能障礙、成骨性轉移性腫瘤者、椎體后緣骨質破壞或不完整者應視為相對禁忌證。

鄰近椎體骨折是椎體成形術常見的并發(fā)癥之一，本組患者中有2例，均是女性，外院行PVP治療后，發(fā)生鄰近椎體骨折，在我院行二次PVP治療，治療后疼痛明顯好轉。鄰近椎體骨折，可能是由于灌注的骨水泥使患椎的強度增高，與相鄰節(jié)段形成了明顯的差異，加速了椎間盤退變、增加了鄰近椎體的負荷，誘發(fā)了鄰近椎體骨折[3]。Kim[4]等也發(fā)現(xiàn)術后相鄰椎體處于骨折的高風險之中，相鄰椎體的骨折風險較不相鄰的椎體增加3.03倍。但是術后鄰近椎體骨折的原因是由于骨質疏松的發(fā)展，還是骨水泥強化的結果，一直存有爭論[5-7]，還有待于進一步研究；而單側入路椎體成型與雙側比并不增加鄰近椎體骨折的風險[8、9]。

總之，PVP操作應由有經(jīng)驗的醫(yī)師和相關設備儀器操作是比較安全的方法。PVP具有創(chuàng)傷小、安全易行、有效緩解疼痛、增加椎體強度及提高脊柱穩(wěn)定性且可使患者早期活動等優(yōu)點，目前已是治療老年性胸腰椎壓縮性骨折并能提高患者生活質量的有效方法。

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