蔡珉巍 薛華明 涂意輝

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的重要手段，堅(jiān)強(qiáng)的融合可以使患者獲得長(zhǎng)期良好的療效。后路腰椎體間植骨融合術(shù)﹙PLIF﹚作為標(biāo)準(zhǔn)的椎體間融合術(shù)，其穩(wěn)定的融合率和良好的臨床療效獲得了廣泛的肯定，較之傳統(tǒng)后外側(cè)植骨融合術(shù)﹙PLF﹚，無(wú)疑有了較大的進(jìn)步[1、2]。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)﹙TLIF﹚由Whitecloud等[3]首次報(bào)道，引起了脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。它既可以有效的恢復(fù)椎間隙高度，使脊柱前柱獲得有效的支撐，恢復(fù)腰椎的前凸弧度，又可以使神經(jīng)根獲得直接的減壓。該項(xiàng)技術(shù)用于治療腰椎單節(jié)段病變?nèi)〉昧肆己玫男Ч?，然而腰椎退變疾病常常涉及多個(gè)節(jié)段[4]，采用常規(guī)的后路廣泛全椎板切除減壓術(shù)無(wú)疑增加了脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱失穩(wěn)加重，而且腰背軟組織損傷重，腰背功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。因而，自2005年9月～2009年3月我們采用TLIF術(shù)治療雙節(jié)段腰椎退行性病變25例，經(jīng)過中期的臨床隨訪，取得了滿意的療效。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女8例。年齡42～68歲，平均56.5歲。病程1.0～12年，平均3.4年。病因：椎間盤源性下腰痛5例；Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄6例；腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)7例，退行性神經(jīng)根管狹窄伴腰椎不穩(wěn)7例。椎間盤源性下腰痛患者主訴為反復(fù)腰背部，臀后方，股前方疼痛，持續(xù)時(shí)間超過6月。其余患者主要為腰痛，合并下肢牽拉痛，麻木或肌無(wú)力。其中 L3～L511例，L4～S114例。每例患者均接受牽引，藥物，理療等正規(guī)嚴(yán)格的保守治療6月，癥狀無(wú)明顯改善。術(shù)前均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位，雙側(cè)斜位片，過伸過屈動(dòng)力位片了解腰椎的穩(wěn)定程度。L3/4、L4/5前后滑移大于3mm，L5/S1大于5 mm或終板成角大于10°為腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎間盤源性下腰痛患者常規(guī)行CT引導(dǎo)下椎間盤造影術(shù)﹙CTD﹚，結(jié)合疼痛表現(xiàn)明確責(zé)任節(jié)段[4]。MRI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號(hào)降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。術(shù)前視覺疼痛模擬評(píng)分﹙visualanalogue scale,VAS﹚8.3±0.7分，ODI評(píng)分45.4±2.0分，改良Prolo評(píng)分8.5±2.1。所用材料包括椎弓根螺釘系統(tǒng)和椎間融合器﹙MOSS MIAMISpine System,Depuy Spine﹚。

1.2 手術(shù)方法

按照標(biāo)準(zhǔn)的TLIF操作步驟進(jìn)行，主要點(diǎn)在于：⑴后正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，雙側(cè)融合節(jié)段置入椎弓根螺釘。⑵TLIF入路選取癥狀較重側(cè)，采用骨刀或椎板咬骨鉗切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突全部及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半。對(duì)于無(wú)合并椎管狹窄，不需減壓的病例，TLIF術(shù)可以保留雙側(cè)椎板，棘突及其韌帶，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突的完整性，減輕了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄需要減壓的腰椎退行性疾病，癥狀側(cè)或者較重一側(cè)盡量采用開窗的方式，保留椎板下1/2，將該側(cè)神經(jīng)根徹底松弛減壓。棘突及其附屬韌帶結(jié)構(gòu)均保持完整。對(duì)側(cè)癥狀較輕一側(cè)注意避免椎板切除過多致峽部斷裂，保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整，對(duì)側(cè)神經(jīng)根管松弛減壓即可。⑶充分顯露椎間隙，在纖維環(huán)上開一矩形窗口，切除椎間盤組織，絞刀及刮匙處理軟骨終板，注意避免破壞終板下骨床。⑷將切下的小關(guān)節(jié)突及部分椎板去除軟骨及軟組織，咬碎，作椎體間單純顆粒骨打壓植骨，或作為植骨塊置入椎間融合器﹙Cage﹚內(nèi)備用。⑸對(duì)側(cè)安裝連接桿撐開椎間隙固定，椎體間前緣及兩側(cè)植入自體碎骨，然后用推進(jìn)器將Cage斜行45°放于椎體間。⑹對(duì)側(cè)連桿松開，雙側(cè)連桿適度壓縮，固定，以恢復(fù)脊柱前凸弧度。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后 48～72小時(shí)內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管，靜脈滴注抗生素3～5天以預(yù)防感染。術(shù)后第2天輪流雙側(cè)下肢直腿抬高，及下肢肌肉主動(dòng)舒縮功能鍛煉，3周后腰圍保護(hù)下負(fù)重行走，逐步加大活動(dòng)量，至術(shù)后6月可基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

影像學(xué)評(píng)估在術(shù)后3、6、12月及每年一次隨訪腰椎正側(cè)位片，了解內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)，脫落，斷裂，Cage移位，椎間隙高度丟失等等。術(shù)后12月加做融合節(jié)段薄層CT掃描及三維重建，觀察腰椎間植骨融合情況，融合標(biāo)準(zhǔn)：觀察矢狀位及冠狀位有連續(xù)性骨小梁通過上下終板，無(wú)假關(guān)節(jié)形成。

療效評(píng)估采用VAS評(píng)分，ODI指數(shù)和改良Prolo評(píng)分進(jìn)行。其中ODI指數(shù)﹙oswestry功能障礙評(píng)分﹚，采用自我功能狀態(tài)的主觀評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)治療結(jié)果，其功能量表中主要包括疼痛﹙疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響﹚、單項(xiàng)功能﹙提/攜物、坐、站立、行走﹚和個(gè)人綜合功能﹙日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)和郊游﹚3方面的評(píng)定，共50分。改良Prolo功能評(píng)分，用于腰椎術(shù)后功能評(píng)定，包括疼痛，日常生活狀態(tài)，工作狀態(tài)，服用藥物情況，共有4項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，共20分，優(yōu)：17～20分，良：13～16分，可：9～12分，差：4～8分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì) 檢驗(yàn)，P<0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)順利，術(shù)中1例發(fā)生神經(jīng)根牽拉，患者術(shù)后表現(xiàn)為下肢疼痛癥狀加劇，術(shù)后采用激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，2月內(nèi)疼痛消失。2例硬膜囊撕裂，術(shù)中無(wú)創(chuàng)縫線仔細(xì)縫合，術(shù)后采用頭低腳高位引流，3～5天引流明顯減少，拔管后無(wú)異常。手術(shù)時(shí)間180～240分鐘，平均206.2±51.5分鐘。術(shù)中出血420～600ml，平均503.2±30.5ml。住院天數(shù)14～30天，平均21.3±2.2天。所有病例隨訪時(shí)間2.5～5.5年，平均4.8年。末次隨訪腰背功能明顯改善，與術(shù)前比較有顯著性差異﹙P<0.05﹚﹙表 1﹚。25例mProlo評(píng)分優(yōu)15例，良8例，可1例，差1例，總優(yōu)良率92%。本組25例50個(gè)融合節(jié)段，術(shù)后1年三維CT掃描，有43個(gè)節(jié)段融合，融合率 86%。術(shù)后所有患者均未發(fā)生深部感染，3例發(fā)生切口淺表皮膚感染，2例連桿滑脫。無(wú)螺釘松動(dòng)，斷裂，假關(guān)節(jié)形成和椎間融合器下沉等并發(fā)癥。

表1 患者術(shù)前，后腰背功能評(píng)估﹙﹚

表1 患者術(shù)前，后腰背功能評(píng)估﹙﹚

術(shù)前 術(shù)后 P VAS 評(píng)分 8.3±0.7 3.2±0.1 <0.05 ODI評(píng)分 45.4±2.0 17.1±3.5 <0.05 mProlo評(píng)分 8.5±2.1 16.5±2.2 <0.05

圖1～2 患者，女性，36 歲，術(shù)前腰椎MRI提示L3∕4，L4/5椎間盤信號(hào)減低，終板Modic改變，椎間盤向后膨出。椎間盤造影后CT片提示椎間盤后方纖維環(huán)破裂，造影劑滲出。圖3～4 L3～L5雙節(jié)段TLIF術(shù)后X線正側(cè)位表現(xiàn)，椎體間作自體顆粒碎骨打壓植骨。圖5～6 術(shù)后12月三維CT重建提示L3～L5椎體間植骨融合。

3 討論

退變性腰椎疾病是中老年人的常見病、多發(fā)病，腰椎椎體間融合已廣泛用于治療椎間盤退變疾病。TLIF是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療下腰椎退變性疾患的后路腰椎融合方法，其特點(diǎn)是采用后方遠(yuǎn)外側(cè)入路，從單側(cè)進(jìn)入椎管達(dá)到雙側(cè)椎體間融合，與傳統(tǒng)的PLIF相比，硬脊膜和神經(jīng)根并發(fā)癥較少[5-7]，并最大限度減少了對(duì)脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。此外，可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，特別在多節(jié)段融合時(shí)TLIF較PLIF優(yōu)勢(shì)明顯[8-9]。

目前，對(duì)TLIF的爭(zhēng)執(zhí)在于適應(yīng)證的選擇，一般認(rèn)為只適用于無(wú)神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的退行性疾病，適應(yīng)證相對(duì)局限，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥﹙BMD<60%﹚、中央型或雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄需要雙側(cè)減壓者，超過2節(jié)段的融合、合并嚴(yán)重硬膜外粘連或纖維化、前路手術(shù)失敗等情況均不適宜應(yīng)用該術(shù)式。對(duì)于合并椎管狹窄或雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄需要減壓的病例，常規(guī)的TLIF減壓范圍有限，目前有較多的研究報(bào)道對(duì)傳統(tǒng) TLIF術(shù)進(jìn)行技術(shù)改良，既保留其傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，又可以解決減壓局限的問題，創(chuàng)傷相對(duì)較小，功能恢復(fù)滿意[10-13]。

但是，TLIF手術(shù)技術(shù)要求較高，不恰當(dāng)?shù)牟僮魅菀滓鸩槐匾膿p傷。作者的經(jīng)驗(yàn)是：①對(duì)于下位行走神經(jīng)根僅需遮擋保護(hù)，避免牽拉。由于本組涉及雙節(jié)段病變，對(duì)于從下位椎間孔走行的上位神經(jīng)根常規(guī)將其游離顯露，以避免不必要的損傷。本組隨訪結(jié)果顯示，所有病例均無(wú)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷，包括神經(jīng)完全斷裂和部分撕裂。本組病例術(shù)后末次隨訪時(shí)，VAS、ODI及mPolo評(píng)分均獲得了明顯改善。②單側(cè)經(jīng)椎間孔入路宜根據(jù)術(shù)前癥狀與體征，選擇較重的一側(cè)。如合并明顯的黃韌帶增厚，神經(jīng)根管狹窄需行椎板減壓者，注意保留椎板上1/3～1/2寬度以保持椎弓連續(xù)。如對(duì)側(cè)亦有狹窄，可加行對(duì)側(cè)椎板開窗減壓，松解受壓的神經(jīng)根。對(duì)于這類復(fù)雜病變，需要特別注意仔細(xì)、耐心操作，保護(hù)神經(jīng)根，避免硬膜囊撕裂，以致影響手術(shù)療效。本組1例發(fā)生神經(jīng)根牽拉，術(shù)后癥狀加重。另2例發(fā)生硬膜囊撕裂，術(shù)后引流明顯增多。③椎體間植骨面積要超過椎體的1/3，并將植骨顆粒打壓填實(shí)。應(yīng)避免選擇過小的融合器，并盡量置于椎間隙的中央偏前部，至少距椎體后緣3～5 mm。本組所有病例大部分獲得骨性愈合，融合率達(dá)到85.7%，手術(shù)效果滿意，適于臨床推廣應(yīng)用。④術(shù)中需要特別注意保護(hù)上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免損傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛，減少手術(shù)治療的效果。推薦的置釘入路為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突中點(diǎn)連線交界。

本組采用單枚Cage斜向放置的方法經(jīng)生物力學(xué)檢測(cè)能完全消除有害剪切力的影響，可以替代2枚Cage對(duì)于維持椎間穩(wěn)定和保證融合率的需要，同時(shí)臨床效果令人滿意[14-16]。與傳統(tǒng)TLIF相比，單枚Cage置入僅需較小的傾斜角度，不需要借助特殊工具，簡(jiǎn)化了操作環(huán)節(jié)。椎間盤更多的空間可用于自體骨的植入，有利于增加融合率。手術(shù)費(fèi)用上較2枚Cage更為經(jīng)濟(jì)。

目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師把患者自我功能狀態(tài)的主觀評(píng)價(jià)方法作為評(píng)估患者健康狀況和臨床療效的重要手段，包括疼痛的緩解、功能障礙的改善、日常生活能力和生活質(zhì)量的提高及患者的心理滿意度等，而不僅僅從一些硬性指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。其中國(guó)外推薦使用的ODI評(píng)分法效度和信度均較高，在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)用較多。本組使用該標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)TLIF的手術(shù)療效，獲得了滿意的結(jié)果。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)格把握適應(yīng)證的患者，TLIF手術(shù)與相比傳統(tǒng)融合手術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明顯，用于下腰椎退變性疾患的治療效果令人滿意。但仍然需要指出的是，TLIF不能完全取代 PLIF手術(shù)，特別是Ⅱ度以上滑脫、嚴(yán)重的中央骨性椎管狹窄等情況，選擇PLIF術(shù)式更為適宜。本研究的不足是缺乏與其它術(shù)式﹙PLIF﹚的對(duì)比，另外病例數(shù)目仍然偏少，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善，以設(shè)計(jì)更符合循證理論的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期的療效評(píng)估。

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