田子軍 吳院學 王策

近年來，我院采用切開復位，加壓滑動鵝頭釘和空心釘固定，同時取同側帶蒂縫匠肌骨瓣植入治療中青年股骨頸骨折24例。療效滿意報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男22例，女2例，年齡20～58歲，平均43歲。均有外傷史，按部位分：頭下型6例，頭頸型8例，基底型10例。按Garden分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ10例。受傷至手術治療時間最短1天，最長7天。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)行脛骨結節(jié)骨牽引術或直接手術。術中切開復位，加壓滑動鵝頭釘﹙Dynamic Hip screw,DHS﹚和空心釘固定。加帶蒂縫匠肌骨瓣植入術。

手術方法，切口采用Smith-Petersen切口。切口開始于髂嵴的中部，沿髂嵴向前至髂前上嵴，然后向遠側略偏外側延伸10～12mm。切開淺層及深層筋膜，將臀中肌及闊筋膜張力肌從髂嵴切開，此時注意股外側皮神經在髂前上嵴下2～5cm處。經過縫匠肌表面，須將其游離并向內牽開。自髂骨內側前部髂肌暴露縫匠肌在髂前上棘處附著，用電鋸鋸下髂骨全板同時修整為三面骨松質，一面骨皮質的長條形骨瓣，大小約為9cm×0.8cm×1.2cm并修整縫匠肌附著點對側骨面為長斜面。鹽水紗布包扎待用。從前側暴露股骨頸骨折端復位。在股骨頸軸線下部中線方向安裝 DHS。在股骨頸軸線上從股骨大粗隆向股骨頭方向安裝空心釘。DHS及空心釘的螺位須完全過骨折線，起到加壓作用。在股骨頸前側股骨頸軸線兩側用電鋸鋸出骨槽寬0.8cm，深1cm，長可從股骨隆外側皮質直達股骨頭軟骨下0.3cm左右。將肌骨瓣三個骨松質面鑲入骨槽。部分骨質可露出骨槽。增加接觸面積穩(wěn)定性。放置負壓引流，逐層縫合。﹙附圖，A、B術前髖關節(jié)正側位片；C、D術后髖關節(jié)正側位片；E、F 3年后取除空心釘后髖關節(jié)正側位片﹚。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗感染及對癥處理。24～48小時拔除引流管后，即可開始床上用CPM機器被動鍛煉，2周后不負重下床行走，2月后根據X線片情況，再逐漸負重行走。后期待骨折愈合再完全負重行走。

2 結果

本組24例，全部隨診，隨診時間2～3年，骨折愈合23例，愈合95.8%，有1例女性，57歲，術后2周拍片示骨折錯位，給予更換治療方法，其余23例愈合時間為4～8個月，平均5.6個月，2年期23例病歷中1例出現股骨頭壞死。按Merled’s Aubigine-Postel髖關節(jié)評分標準[1]，優(yōu) 17～18 分，22 例；良 13～16 分，1 例；中 9～12分，無；差＜8分，無。

圖A～B 術前右髖關節(jié)正側位片可見股骨頸骨折正位對位良好，側位對位差，股骨頭明顯后傾，閉合復位糾正困難

圖C～D 術后右髖關節(jié)正側位片見正側位對位及對線良好，同時D圖股骨頸前緣植骨區(qū)增加接觸面積

圖E～F 3年后右髖關節(jié)正側位片

3 討論

中青年股骨頸骨折多為遭受嚴重暴力所致，與老年股骨頸骨折相比，骨折移位更嚴重，創(chuàng)傷更大。同時，由于嚴重的破壞血運，其愈合也十分困難，這是大家公認影響骨折愈合的重要因素[2]。本治療方法采用切開復位，DHS及空心釘固定。首先，DHS安裝置于股骨頸的壓力系統(tǒng)[3]，通過懸臂梁作用，固定股骨頭，它允許骨折端的滑動，且隨著滑動的進行，骨折斷面尤其是內側骨皮質﹙股骨頸矩﹚將處于更加接近正常的位置。通過空心釘張力系統(tǒng)[3]固定，控制股骨頭的旋轉，此內固定方式能更好的對抗骨折面間剪力，使骨折近端有一個“點”固定而成為“面”固定，避免了應力集中，從而大大加強了抗旋轉能力和內固定作用[4]。同時通過縫匠肌骨瓣的植入，可達到三維立體效果，骨折端剪力更小，同時，肌骨瓣可突出股骨頸前骨槽﹙附圖D可明顯看到﹚，此方法可增強穩(wěn)定性。

股骨頸骨折多為囊內骨折，骨折后囊內血腫可增加關節(jié)內壓力，妨礙關節(jié)靜脈回流，減少股骨頭動脈血供[5]，影響骨折愈合。關節(jié)囊切開可清除關節(jié)囊內血腫。直視下整復骨折有助于解剖復位。術后不必縫合關節(jié)囊。在股骨頸骨折治療中須盡早切開復位內固定，及早解剖復位，堅強內固定，可降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。有作者擔心切開復位容易破壞股骨頸部血運，影響愈合。根據王建偉等報告[6]股骨頸骨折切開復位，因打開的前關節(jié)囊處僅有不重要的頸前動脈，對其血供破壞極少。

本組有1例失敗病例，為女性患者57歲。追問病史，患者絕經16年且長期貧血。考慮絕經后卵巢功能衰弱，雌激素水平下降，出現以低骨量和骨組織的顯微結構退變，臨床為骨質脆性增加[6]內固定物不能很好的把持骨折端，內固定易松動，骨折易移位。因此，骨折是否進行內固定以及使用何種內固定物，取決于骨骼質量[6]，本組病例均為中青年人，除上述1例外，骨密度大，無骨質疏松，內固定安裝穩(wěn)定，后期無移位。

根據以往臨床報告，切開復位加壓螺釘內固定加帶蒂縫匠肌骨瓣植入術是治療陳舊性股骨頸骨折的一個良好方法。孫可敬等[8]報告優(yōu)良率可達93.3%。本組病例均為新鮮股骨頸骨骨折，其愈合率為95.8%。在治療中，縫匠肌骨瓣除上述有固定作用外，還可改善股骨頭的血液供應，防止股骨頭壞死。

股骨頸骨折內固定術后股骨頭1年內壞死率占19.6%。這種比例嚴重影響了股骨頸骨折的治療預后。本方法采用提前預防的措施。用帶蒂縫匠肌骨瓣植入術。使骨瓣達股骨頭軟骨下。兩年股骨頭壞死率僅為4.3%。由此證明肌骨瓣能提供良好的血液供應，使骨折端再血管化能力較強。壞死機率減小。

股骨頸頸中面積平均為677.8mm2[3]，本組病例所用DHS占面積為78.5mm2、空心釘占面積為33.2mm2、植骨瓣占面積80mm2，其總共占頸中截面積28.5%，且有41%為生物骨瓣固定，同時植入骨瓣突于骨槽外增加血供及支持固定。總之，在采用本方法治療中青年股骨頸骨折時，選取合適的病例，會取得良好的治療效果。

[1]蔣協(xié)運，王大偉，主編.骨科臨床療效評價標準.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：166.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節(jié)損傷.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：576.

[3]高土濂，主編.實用解剖圖譜.第二版.上海：上?？萍汲霭嫔绌v下肢合冊﹚，2004：81-83.

[4]韓小平，曹力，等.動力髖螺釘結合磷酸鈣骨水泥治療老年股骨轉子間骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，12，11，﹙12﹚：1117.

[5]T P Rüedi,W M murphy,主編.骨折治療的 AO原則.華夏出版社，2005，445-446.

[6]王建偉，馬勇.旋股外多條血管束移植治療青壯年移位型股骨頸骨折.中國骨傷，1998，1，1﹙1﹚：11.

[7]劉志坤.絕經后骨質疏松癥與血淤癥相關分子生物學的關系.中醫(yī)正骨，2004，5，16：57.

[8]孫可敬，陳天國，等.縫匠肌骨瓣治療陳舊性股骨頸骨折15例.中國骨傷，2001，8，14：486.