蔡靖宇 郭濤 吳富章 張勇 劉暢

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏固定的方法很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面的良好對(duì)位，易發(fā)生再移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)疼痛和功能受限，影響治療效果。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折認(rèn)識(shí)的深入，閉合復(fù)位外固定架固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方法得到較廣泛的應(yīng)用，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療效果有了很大程度的提高。但是，目前對(duì)于選擇外固定架固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定時(shí)觀點(diǎn)不一。作者對(duì)2007年8月～2010年1月采用上述2種方法治療的48例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床效果進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

病例來源：本院2007年8月～2010年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)住院病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人，F(xiàn)rykman分類Ⅶ型、Ⅷ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并同側(cè)上肢其它部位骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折及未受傷側(cè)腕關(guān)節(jié)原有畸形的病人。隨機(jī)分組：按患者就診順序，以完全隨機(jī)分組設(shè)計(jì)法分為；外固定架組（A組）和鋼板內(nèi)固定組（B組）。其中外固定架組23例，男性9例，女性14例，平均年齡48.7歲（21～72歲），右側(cè)12例，左側(cè)11例，按Frykman分類Ⅶ型12例，Ⅷ型11例。鋼板內(nèi)固定組25例，男性11例，女性14例，平均年齡50.2歲，（20～74歲），右側(cè)12例，左側(cè)13例，按Frykman分類Ⅶ型11例，Ⅷ型14例。

1.2 治療方法

1.2.1 外固定架組

采用前臂多功能外固定支架。臂叢麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢置于臺(tái)邊小桌上，先行手法復(fù)位后，先放置第二掌骨鋼釘，在第二掌骨背外側(cè)各做2個(gè)縱行長0.7cm切口，牽開伸指肌腱后與掌骨額狀面成30°垂直掌骨縱軸打孔，擰入掌骨鋼釘，保持2釘平行。然后在橈骨中下段背外側(cè)做2個(gè)長約1.0cm切口，牽開肌腱、神經(jīng)、血管，與橈骨額狀面成 45°垂直橈骨縱軸打孔并置入鋼釘，安裝外固定架，在X線閉路電視下進(jìn)一步調(diào)整骨折端位置，固定尚欠穩(wěn)定者，加用經(jīng)皮克氏針固定橈骨莖突，本組2例加用經(jīng)皮克氏針固定。上緊鋼釘、鎖緊萬向關(guān)節(jié)及延長桿。固定腕關(guān)節(jié)輕度屈腕尺偏位或中立位，2周后原為輕度屈腕尺偏位改為中立位。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周、術(shù)后6周及術(shù)后1年隨訪并攝片復(fù)查。術(shù)后6周拆除外固定架，不加用任何額外固定。

1.2.2 鋼板固定組

內(nèi)固定組所有病人均行臂叢麻醉，術(shù)中依據(jù)主要骨折塊的移位方向選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。其中掌側(cè)入路20例，背側(cè)入路5例。顯露骨折段后手法復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定骨折端。選擇合適的鋼板放置橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)或背側(cè)，臨時(shí)固定鋼板，C臂透視。若骨折端復(fù)位滿意及鋼板位置良好，則擰入螺釘固定鋼板。在擰入螺釘時(shí)注意方向，防止進(jìn)入腕關(guān)節(jié)內(nèi)。當(dāng)鋼板螺釘固定后，若仍有不穩(wěn)定的骨折塊，可加用螺釘固定。術(shù)中根據(jù)具體的情況決定是否植骨。本組有 2例病人行同種異體骨植骨。固定完成后再次行C臂透視，骨折復(fù)位滿意后閉合切口防置引流皮片。術(shù)后石膏托固定2周，早期活動(dòng)手指行功能鍛煉。本組病人中有15例行普通短斜角T型鋼板固定，10例行鎖定鋼板固定。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周、術(shù)后6周及術(shù)后1年隨訪并攝片復(fù)查。以上2組所有病人都由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及隨訪1年后的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X片上測量腕掌傾角、尺傾角及橈骨短縮長度并進(jìn)行比較。1年后用量角器測量兩組病人腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，采用Dienst等標(biāo)準(zhǔn)行療效評(píng)估[1]。Dienst等功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，無疼痛，活動(dòng)無受限，功能無損傷，握力同對(duì)側(cè)，腕屈伸度減少＜15°；良，偶有疼痛，劇烈活動(dòng)受限，功能、握力接近正常，腕屈伸度減少 15°～30°；可，經(jīng)常疼痛；工作時(shí)輕度受限，功能、握力減弱，腕屈伸度減少30°～50°；差，持續(xù)疼痛，工作能力減弱，工作生活受限，功能、握力明顯減弱，腕屈伸度減少75°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均16個(gè)月。X線片示所有骨折均已愈合。

2.1 均衡性檢驗(yàn)顯示；2組病人在年齡、性別、骨折類型及復(fù)位前掌傾角，尺傾角及橈骨短縮長度無顯著性差異﹙>0.05﹚。

2.2 術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及隨訪1年后X片測量結(jié)果提示：術(shù)后1年2種方法對(duì)于掌傾角，尺傾角及橈骨短縮長度的恢復(fù)2組無顯著性差異﹙>0.05﹚，見表 1。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位質(zhì)量比較﹙﹚

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位質(zhì)量比較﹙﹚

掌傾角﹙°﹚ 尺傾角﹙°﹚ 橈骨短縮長度﹙m m﹚復(fù)位前 -26.30±17.67 -27.20±21.00 8.35±5.30 7.24±6.10 8.45±3.58 7.94±3.10術(shù)后當(dāng)天 3.93±6.85 4.10±7.90 22.30±3.72 22.90±3.15 0.62±0.24 1.01±0.72隨訪 1 年 3.80±7.721 3.92±7.10 20.12±4.22 21.40±3.89 1.01±0.76 1.11±0.96 A組 B組 A組 B組 A組 B組

2.3 術(shù)后1年后Dienst等標(biāo)準(zhǔn)療效療效評(píng)估2組無顯著性差異﹙>0.05﹚表 2。

表2 療效評(píng)估

圖1 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位片

圖2 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折內(nèi)固定術(shù)后正位片

圖3 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折外固定術(shù)后正位片

圖4 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折外固定術(shù)后側(cè)片位

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

外固定架組出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷 1例，重?fù)Q骨孔后癥狀消失。釘?shù)浪蓜?dòng)1例，無釘?shù)栏腥?，無反射性交感營養(yǎng)不良。鋼板固定組無切口感染，無血管神經(jīng)肌腱損傷。

3 討論

橈骨下端骨折治療效果同骨折復(fù)位的質(zhì)量有關(guān)，一般認(rèn)為骨折后復(fù)位質(zhì)量越高則治療效果越佳[2、3]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有再移位傾向，采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位石膏固定的方法，不能提供持續(xù)牽引對(duì)抗前臂肌肉擠壓力，骨折易再移位。橈骨關(guān)節(jié)面的不平整、橈骨短縮和背側(cè)成角影響腕關(guān)節(jié)功能并可較早導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，橈骨長度的丟失伴隨較差的功能結(jié)果，即使不伴有關(guān)節(jié)面的對(duì)合不良，橈骨軸向短縮超過3mm，也可嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。所以，傳統(tǒng)的石膏固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效不理想。外固定架能提供關(guān)節(jié)面和橈骨干對(duì)線而不需要干骺端的支撐，維持持續(xù)牽引對(duì)抗肌肉擠壓力，有效地阻止骨折再移位，克服短縮趨勢，防止畸形發(fā)生。橈骨長度的恢復(fù)，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)和握力的恢復(fù)及防止涉及下尺橈關(guān)節(jié)問題的出現(xiàn)，并且外固定架不限制前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，動(dòng)力型外固定架可早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，故骨折復(fù)位質(zhì)量高，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度輕，治療效果滿意。但外固定架通過間接復(fù)位，故常不能充分恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的正常解剖形態(tài)，特別是不能滿意的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，對(duì)治療效果有一定影響。

外固定架治療橈骨下端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率在 2%～30%，包括釘?shù)栏腥?、釘?shù)浪蓜?dòng)、釘?shù)拦钦邸⒎瓷湫越桓猩窠?jīng)營養(yǎng)不良、骨折再移位、橈神經(jīng)炎及感覺神經(jīng)損傷等。這些醫(yī)源性并發(fā)癥，大部分可以避免。本組早期發(fā)生1例橈神經(jīng)淺支損傷，在采用開放插釘方法，沿橈側(cè)伸腕長肌與橈側(cè)伸腕短肌之間顯露橈骨，完全可避免神經(jīng)損傷。對(duì)合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年病人，適當(dāng)減少骨孔直徑及持續(xù)牽引力量，可防止釘?shù)浪蓜?dòng)的發(fā)生，必要時(shí)可改用其它方法治療。對(duì)于固定后骨折端仍不穩(wěn)定者，可加用經(jīng)皮克氏針固定，增加穩(wěn)定性，防止骨折再移位。預(yù)防釘?shù)栏腥究刹捎眯g(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素，及時(shí)清除釘孔周圍干痂、保持釘?shù)劳〞车确椒ā?/p>

切開復(fù)位鋼板固定可以直接復(fù)位骨折塊，固定牢固，特別是鎖定加壓鋼板較普通的T型鋼板具有更優(yōu)越的抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性，術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，能有效的保護(hù)骨折端的血運(yùn)，術(shù)后可以早期進(jìn)行鍛煉。但是切開復(fù)位需要暴露骨折部位，有組織創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，內(nèi)固定器材昂貴等缺點(diǎn)[9]。與外固定支架相比較切開復(fù)位內(nèi)固定在恢復(fù)和維持橈骨長度和掌傾角方便具有優(yōu)勢[5]。Margaliot等[6]認(rèn)為內(nèi)固定組在早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，術(shù)后管理相對(duì)簡單；外固定支架術(shù)后管理比較煩瑣，固定時(shí)間較長，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較晚。但是長期隨訪最終的臨床結(jié)果顯示鋼板內(nèi)固定和支架外固定在手的握力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及復(fù)合關(guān)節(jié)評(píng)定等方面無明顯的差異。Handoll等[7]認(rèn)為內(nèi)固定組可獲較好的橈腕關(guān)節(jié)面平整度，而外固定支架組可較好地恢復(fù)橈骨長度，2組在腕背曲、掌曲度、橈偏、尺偏角度、旋前、旋后度上無明顯差異。然而，崔壯等[8]認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定降低了橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療后的總的并發(fā)癥和針道感染率的發(fā)生，同時(shí)在旋前旋后功能和在DASHScore方面也優(yōu)于閉合復(fù)位外固定組。本組研究表明，術(shù)后1年后外固定架組在糾正掌傾角、尺傾角及橈骨長度方面，同內(nèi)固定組比較 2組無顯著性差異（>0.05），在解剖學(xué)及療效評(píng)估2組無顯著性差異（>0.05）。外固定組復(fù)位質(zhì)量及療效優(yōu)良率分別為82.6%（19/23）和78.2%（18/23）。內(nèi)固定組則分別為80%（20/25）和80%（20/25），2組均獲得較滿意的療效。

閉合復(fù)位外固定支架固定和切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定2種方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均可最大限度恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能，獲得較滿意的療效。2種方法各自具有優(yōu)缺點(diǎn)，外固定支架組雖然解剖復(fù)位不如內(nèi)固定組，但是創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，操作簡單，無需二次手術(shù)。內(nèi)固定組患者費(fèi)用高，但術(shù)后生活方便，骨折對(duì)位較好，較好恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)。因此，因根據(jù)患者具體情況選擇最佳的治療方法。

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