劉學(xué)連 劉俊杰

大部分婦產(chǎn)科手術(shù)為盆腔深部和陰道操作，需要麻醉有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6～S4，共需阻滯15對(duì)以上脊神經(jīng)，這樣才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對(duì)牽拉子宮和陰道無疼痛、鼓腸、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。為提高婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉效果，本研究通過對(duì)2010年1月至2011年5月份140例兩點(diǎn)法硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在擇期婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用觀察，探討兩種麻醉方式臨床效果的優(yōu)劣［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期婦科手術(shù)患者140例，年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，身高155～170 cm，體重55～80 kg，血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖正常，除外椎管內(nèi)麻醉禁忌，既往無麻醉手術(shù)史，局麻藥過敏史，心肺疾患，代謝性疾病等。將患者隨機(jī)分為2組，每組70例，A組腰硬聯(lián)合麻醉組，B組兩點(diǎn)法硬膜外麻醉組。2組年齡、體重、身高等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射?；颊呷胧中g(shù)室后均行NIBP、HR、SpO2、ECG監(jiān)測(cè)，以3 L/min的氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，建立前臂靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。A組:取L2～3為穿刺點(diǎn)以16G硬膜外穿刺針穿刺成功后置入25G腰麻針腦脊液流出后20～30 s內(nèi)緩慢注入0.75%布比卡因2 ml，置入硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)3 cm，平臥位。B組:分別在T12～L1及L3～4行硬膜外穿刺成功后分別向頭側(cè)和尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后分別向兩點(diǎn)注入2%利多卡因3 ml，5 min后確認(rèn)導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔，T12～L1點(diǎn)注入0.75%羅哌卡因8 ml，L3～4點(diǎn) 5 ml［2］。感覺平面達(dá) T6后手術(shù)開始，手術(shù)開始后根據(jù)手術(shù)大夫感覺要求，肌松程度及患者疼痛感覺，酌情追加0.75%羅哌卡因。術(shù)畢各組患者均采用0.125%羅哌卡因加舒芬太尼100 μg和0.9%氯化鈉溶液共100 ml用于硬膜外鎮(zhèn)痛泵作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測(cè) 每3分鐘監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓和心率，收縮壓 ＜90 mm Hg或小于基礎(chǔ)值的25%給予麻黃素5～10 mg，心率＜50次/min給予阿托品0.3～0.5 mg。觀察并記錄麻醉阻滯起效時(shí)間，阻滯達(dá)到的平面范圍，需追加局麻藥的時(shí)間。術(shù)中麻醉質(zhì)量評(píng)定:優(yōu):術(shù)中無疼痛，肌肉松弛，無牽拉反應(yīng);良:術(shù)中無疼痛，肌肉松弛，有輕度牽拉反應(yīng);差:術(shù)中疼痛，肌肉緊，牽拉反應(yīng)重，輔予靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉起效時(shí)間及追加麻藥時(shí)間比較 麻醉阻滯起效時(shí)間A組短于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)中硬膜外需要追加局麻藥的時(shí)間B組明顯長于A組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉阻滯起效時(shí)間及需追加局麻藥時(shí)間比較n=70，min，±s

表1 2組麻醉阻滯起效時(shí)間及需追加局麻藥時(shí)間比較n=70，min，±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 起效時(shí)間 需追加局麻藥時(shí)間A組5.0±1.5 60.2±30.0 B組 15.1±5.0 120.3±30.1*

2.2 2組麻醉效果比較 B組麻醉效果明顯優(yōu)于A組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組麻醉效果比較 n=70，例(%)

3 討論

婦科手術(shù)多數(shù)可以在椎管內(nèi)麻醉下完成，與全麻相比具有對(duì)生理干擾小，恢復(fù)快和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)。所以我們一直在探索一種更好的椎管內(nèi)麻醉方法。為避免開腹后臟器牽拉反應(yīng)，麻醉平面上界至少應(yīng)達(dá)T6，而手術(shù)對(duì)子宮下段牽拉反應(yīng)要求下界應(yīng)至S3，4。從理論上說，腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛，肌松完善。而我們研究組使用了等比重的布比卡因，起效迅速，但有時(shí)麻醉阻滯平面達(dá)不到手術(shù)要求的高度，必須及時(shí)輔以硬膜外局麻藥才能達(dá)到手術(shù)要求的阻滯平面，即使達(dá)到所需阻滯的平面范圍，約1 h手術(shù)大夫訴肌肉不夠松弛，患者訴牽拉反應(yīng)，需持續(xù)追加局麻藥。而兩點(diǎn)法硬膜外麻醉阻滯起效雖稍慢，但術(shù)中絕大部分能夠達(dá)到阻滯平面，能夠充分鎮(zhèn)痛和肌松完善，我們研究組硬膜外選用作用時(shí)間長的羅哌卡因，術(shù)中維持時(shí)間長，需追加局麻藥的時(shí)間要比腰硬聯(lián)合麻醉組長。兩點(diǎn)法硬膜外麻醉能夠滿足手術(shù)要求，而且優(yōu)良率比腰硬聯(lián)合麻醉高。術(shù)中觀察兩點(diǎn)法硬膜外麻醉組，血流動(dòng)力學(xué)要比腰硬聯(lián)合麻醉組的平穩(wěn)很多。麻醉并發(fā)癥，兩點(diǎn)法硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉相比，損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)更低，不會(huì)出現(xiàn)馬尾綜合征，頭痛的發(fā)生率更低。而且兩點(diǎn)法硬膜外麻醉后，患者的雙腿能夠活動(dòng)，有利于術(shù)后病人早日下床活動(dòng)，恢復(fù)快，縮短患者住院時(shí)間。兩點(diǎn)法硬膜外麻醉組由于要進(jìn)行兩次硬膜外穿刺，操作比較繁瑣，而且起效慢，阻止了它在臨床上的應(yīng)用，通過我們的研究證明兩點(diǎn)法硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)要比腰硬聯(lián)合麻醉的多，所以臨床上婦科手術(shù)推薦兩點(diǎn)法硬膜外麻醉。

1 姜燦紅，周旭明，張艷春.硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的比較.吉林醫(yī)學(xué)，2009，16:1727-1728.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).上冊(cè).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1077-1104.