王占軍 吳洪增

在人體脊柱中，由于胸腰椎特殊的解剖部位和生理功能，胸腰段骨折在脊柱骨折中發(fā)生率最高，其中部分患者同時伴有骨折脫位，傳統(tǒng)的AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療后常易發(fā)生斷釘、斷桿、椎體塌陷高度丟失、植骨不融合等并發(fā)癥，本院自從2007年4月至2010年12月應(yīng)用AO公司生產(chǎn)的Schanz釘內(nèi)固定治療該類骨折，共計46例，隨訪時間8～30個月，平均18個月，術(shù)后效果滿意，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男30例，女16例;年齡18～52歲，平均年齡32歲。根據(jù)CT平掃及矢狀面重建AO分型:A2 5例，A3 8例，B1 9例，B3 13例，C1 6例，C2 5例。傷后神經(jīng)功能Frankel分級［1］:A 10 例，B 12 例，C 8例，D 6 例，E 10 例。其中31例患者為復(fù)合傷，其中合并腦外傷7例，合并肋骨骨折伴胸腔積液5例，合并腎挫傷6例，合并骨盆骨折5例，合并四肢骨折8例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于傷后2周內(nèi)施行后路全椎板減壓、AO-Schanz釘椎弓根內(nèi)固定、橫突間植骨融合術(shù)。患者全麻后俯臥位，胸部和髂骨處墊枕，腹部懸空，取脊柱后正中切口，依次切開皮膚，剝離椎旁肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，先分別在相應(yīng)椎體椎弓根植入Schanz釘，A2、A3、B2、B3分型者故固定傷椎上下各一個節(jié)段，C1、C2分型上下各兩個節(jié)段，對于神經(jīng)功能FankelE級患者不行椎板減壓，其余分級患者均行相應(yīng)節(jié)段減壓，切除椎板及部分小關(guān)節(jié)，前方致壓物先不處理，然后安裝Schanz系統(tǒng)，先適度縱向撐開，然后松開螺帽，兩側(cè)分別同時各向頭尾側(cè)傾斜15度起撐開前方壓縮椎體的作用，固定螺帽，C型臂機透視看前方高度恢復(fù)情況及傷椎上下椎間隙情況，術(shù)中如有間隙過寬，則表明有過撐，可在最后稍作加壓，透視椎體高度恢復(fù)滿意后，可探查椎管前方有無致壓物，這一步要小心操作，不能牽拉脊髓，從兩側(cè)小關(guān)節(jié)處往中央探查，如有致壓物則往前輕敲，減壓完畢后，安裝橫聯(lián)，須融合節(jié)段橫突間植骨，未減壓者不植骨，沖洗關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、腦脊液漏等并發(fā)癥，全部患者隨訪8～30個月，平均18個月。46例患者骨折椎體均得到良好復(fù)位(圖1、2)，骨折椎體前緣高度平均恢復(fù)90%，到隨訪時間未出現(xiàn)高度丟失，X線植骨融合率80%，無內(nèi)固定失敗患者，骨折愈合或年輕患者1年后手術(shù)取出內(nèi)固定?；颊呱窠?jīng)功能部分恢復(fù)20例，完全恢復(fù)16例，F(xiàn)rankelA級者無恢復(fù)。

3 討論

圖1 T11、12骨折脫位術(shù)前 X線片

圖2 術(shù)后X線片

胸腰段椎體由于解剖上位于胸腰椎交界處，處于脊柱應(yīng)力集中的部位，又缺少胸廓保護，故相對是脊柱損傷最常見的部位，臨床上較多的是屈曲壓縮、屈曲牽拉損傷機制，有時伴有旋轉(zhuǎn)剪切外力，多合并神經(jīng)損傷，骨折分型目前國內(nèi)外通常用AO分型，根據(jù)分型指導(dǎo)治療。固定方法上，自從Roy-Camille等［2］對后路椎弓根內(nèi)固定治療脊柱骨折進行描述后，各種不同形式的椎弓根內(nèi)固定物不斷出現(xiàn)，但有些脊柱內(nèi)固定物還存在著設(shè)計上的缺點和使用上的不便，如選擇不當(dāng)則可能造成手術(shù)時間延長，固定范圍擴大，復(fù)位及維持脊柱穩(wěn)定性不滿意，內(nèi)固定失敗率高等不利情況［3］，胸腰椎骨折手術(shù)方法不外乎有后路、前路、前后聯(lián)合三種術(shù)式，有些術(shù)式選擇上國內(nèi)外還存在爭議［4］，由于后路手術(shù)操作相對簡單、創(chuàng)傷小、椎弓根固定強度好，而更為廣大骨科醫(yī)師所接受，故本文這里只探討后路椎弓根復(fù)位固定術(shù)，隨訪AO-Schanz釘復(fù)位固定療效。由于傳統(tǒng)AF內(nèi)固定系統(tǒng)治療常易發(fā)生斷釘斷桿、椎體塌陷高度丟失、植骨不融合等并發(fā)癥［5］，原因雖有多方面的，但AF系統(tǒng)由于操作復(fù)雜、復(fù)位效果欠佳、連接桿易斷裂等原因逐漸被骨科醫(yī)師所棄用，相比之下，AO-Schanz系統(tǒng)有操作方便、復(fù)位效果好、固定可靠等優(yōu)點越來越為骨科醫(yī)師所接受，周方等［6，7］報道應(yīng)用通用脊柱骨折內(nèi)固定系統(tǒng)(Universal spine system，USS)短節(jié)段固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折都獲得了滿意的臨床效果。

AO-Schanz釘是一種能同時進行脊柱骨折復(fù)位、減壓的內(nèi)固定裝置，由于能分別向上向下各糾正后凸15°，故能對嚴(yán)重的壓縮后凸骨折進行復(fù)位，由于所有安裝操作都在內(nèi)固定物的上方完成，使其在安裝上變得簡單快速，減少手術(shù)時間及出血量。因其固定牢靠，一般A2、A3型骨折僅需固定骨折上、下各一個節(jié)段的椎體，C2、C3型骨折則須固定上下各兩個節(jié)段，縮小了手術(shù)暴露的范圍。

本文總結(jié)隨訪的46例患者療效滿意，但要說明的是，骨折復(fù)位滿意與神經(jīng)功能恢復(fù)滿意并不成正相關(guān)，與神經(jīng)本身損傷程度和術(shù)中減壓是否徹底密切相關(guān)，而且內(nèi)固定的遠期穩(wěn)定性取決于骨折是否愈合及植骨愈合率，而且由于胸腰椎橫突間植骨融合并不十分確切，故在有些嚴(yán)重壓縮骨折病例最好經(jīng)椎弓根植骨［8］或填充骨水泥以確保前方穩(wěn)定，避免椎體塌陷、高度丟失、減少后方內(nèi)固定物應(yīng)力。

1 任大江，李放，孫天勝，等.72例胸腰段爆裂性骨折患者神經(jīng)功能喪失與傷后椎骨狹窄相關(guān)性的研究.脊柱外科雜志，2007，5:88-91.

2 Roy-Camille R，Roy-Camille M，Demeulenaere C.Osteosynthesis of dorsal，lumbar，and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses.Presse Med，1970，78:1447-1448.

3 周方，田耘，劉忠軍，等.胸腰椎陳舊骨折手術(shù)原因分析.中國脊柱脊髓雜志，2003，13:471-473.

4 翁習(xí)生，邱貴興，張嘉，等.椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的遠期療效評價.中華骨科雜志，2001，21:662-665.

5 徐生根.胸腰椎骨折RF/AF系統(tǒng)固定并發(fā)癥的分析及對策.中國脊柱脊髓雜志，2000，10:317-319.

6 周方，田耘，陳仲強，等.短節(jié)段經(jīng)椎弓根固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折-AO通用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3:136-138.

7 Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-egment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecu2 tive 41/2-year series.Spine，2000，25:1157-1170.

8 Olerud S，Karlstrom G，Sjostrom L.Transpedicular fixation of thoracolum barvertebral fractures.Clin Orthop，1988，227:44.