潘 瓊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

臨床護(hù)理路徑在選擇性吻合器痔切閉術(shù)中的應(yīng)用

潘 瓊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

目的探討臨床護(hù)理路徑在選擇性吻合器痔切閉術(shù)(TST)圍手術(shù)期中的應(yīng)用。方法選擇2009年10月—2010年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院行TST混合痔患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組按臨床護(hù)理路徑護(hù)理。比較兩組患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生率、疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況及患者滿意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者的住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用下降，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況及患者滿意度均明顯提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論采用臨床護(hù)理路徑能使患者更多地了解疾病知識(shí)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

混合痔;選擇性吻合器痔切閉術(shù);臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑(clinical nuring pathway，CNP)是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為某一類患者所設(shè)定的特殊護(hù)理圖示。它由患者某一診斷的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成，能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地工作，同時(shí)也使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與到護(hù)理之中，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳效果［1］。選擇性吻合器痔切閉術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)是當(dāng)今國(guó)際上最新的肛門直腸疾病手術(shù)方案，2009年10月—2010年10月，我們對(duì)施行TST混合痔患者采用臨床護(hù)理路徑，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年10月—2010年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科行TST術(shù)的混合痔患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn);②精神狀態(tài)良好，年齡18～65歲，文化程度初中以上，完成知情同意及相關(guān)告知;③未曾行其他治療，包括藥物及其他術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有肛瘺、肛周膿腫、肛裂、消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重過(guò)敏、凝血機(jī)能障礙、特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)或惡性腫瘤。②月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 分組 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。實(shí)驗(yàn)組男23 例，女7 例，平均年齡(33.7±10.6)歲;對(duì)照組男24例，女6例，平均年齡(38.1±10.8)歲。均由同一組醫(yī)師在同一種麻醉方式下手術(shù)，且性別、年齡、文化程度和病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法 兩組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施臨床護(hù)理路徑。

1.3.1 入院第1天(術(shù)前日) ①入院介紹。②檢查項(xiàng)目、目的、注意事項(xiàng)。③術(shù)前訪視:介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中配合、手術(shù)優(yōu)勢(shì)、飲食宜忌、手術(shù)費(fèi)用等。④練習(xí)床上排尿。⑤清潔腸道的時(shí)間、方式、目的和注意事項(xiàng)。

1.3.2 入院第2天(手術(shù)日) ①術(shù)晨禁食;測(cè)生命體征;排空大小便。②備皮;更換清潔病衣褲;除去身上金屬物品(手表、首飾、假牙等);佩戴腕帶。③術(shù)后去枕平臥6h;禁食6h后半流質(zhì)。④觀察生命體征;出血、排尿情況;輸液反應(yīng)。⑤疼痛處理:聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸和松弛法;按摩承山、合谷、太沖、三陰交等穴;必要時(shí)止痛藥。⑥排尿困難處理，可聽(tīng)流水聲，熱敷下腹部，按摩中樞、氣海、關(guān)元、三陰交等穴。⑦用藥指導(dǎo)。

1.3.3 入院第3天(術(shù)后第1天) ①普食，多食果蔬及粗纖維食物、忌辛辣刺激食物;多飲水。②中藥熏洗目的、注意事項(xiàng)，具體方法:痔疾洗液1瓶加溫水2 000～3 000mL先熏后洗，溫度35～40℃，時(shí)間10～15min。③He-Ne激光照射目的、注意事項(xiàng)，具體方法:機(jī)器先預(yù)熱5min，照射距離10～20cm，時(shí)間3～5min。④換藥。⑤觀察有無(wú)燙傷，濕疹，出血等。

1.3.4 入院第4天(術(shù)后第2天) ①自由活動(dòng)。②病情觀察。③健康宣教:蹲廁時(shí)間＜5min;便時(shí)勿努掙。④便秘處理:用艾條灸天樞、大腸俞、肺俞、合谷、曲池等穴;或摩腹法，將兩手搓熱，相疊于腹部，在臍的周圍，右邊上來(lái)，左邊下去，轉(zhuǎn)摩數(shù)10次。

1.3.5 入院第5天(術(shù)后第3天) ①病情觀察。②功能鍛煉:提肛運(yùn)動(dòng)即吸氣收小腹同時(shí)提肛，持續(xù)5s，然后呼氣放松肛門，每次30～40下，每日2～3次。③疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況。

1.3.6 出院前1天 ①出院宣教:飲食有節(jié)，保持大便通暢及肛周清潔，避免久坐久站等;勿負(fù)重遠(yuǎn)行，防止過(guò)度勞倦，適當(dāng)鍛煉。②出院手續(xù)辦理流程。③復(fù)診時(shí)間。④滿意度調(diào)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國(guó)際臨床路徑常用指標(biāo)［2］:①住院天數(shù):計(jì)算方式自住院第1天至出院日。②醫(yī)療費(fèi)用:住院期間除餐費(fèi)以外的所有住院費(fèi)用。③并發(fā)癥的發(fā)生率:術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為肛門疼痛、尿潴留和吻合口出血等。④疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況:采用我科自制《疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》，包括有關(guān)疾病認(rèn)識(shí)、手術(shù)注意事項(xiàng)和自我保健知識(shí)，共10道題，每道題分3個(gè)等級(jí)，知道(10分)、部分知道(6分)和不知道(2分)，分?jǐn)?shù)越高代表疾病知識(shí)掌握情況越好。出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放、回收。共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，有效回收率為100%。⑤患者滿意度:采用我院自制《住院患者滿意度調(diào)查表》，包括護(hù)士態(tài)度、護(hù)士技術(shù)、健康宣教和患者隱私，共10道題，每道題分5個(gè)等級(jí)，滿意(10分)、較滿意(8分)、一般(6分)、不滿意(4分)和不了解(2分)，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放、回收。共發(fā)放滿意度表60份，回收有效滿意度表60份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)尿潴留，予以導(dǎo)尿;1例出現(xiàn)肛門疼痛，予以強(qiáng)痛定100mg肌內(nèi)注射。對(duì)照組有4例出現(xiàn)尿潴留，予以導(dǎo)尿;2例肛門疼痛，予以強(qiáng)痛定100mg肌內(nèi)注射;1例吻合口出血，予以止血。

2.2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用 臨床護(hù)理路徑作為以患者為中心的成效管理模式，正在引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［3］。臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的和深化整體護(hù)理的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式，即對(duì)每個(gè)進(jìn)入到健康服務(wù)系統(tǒng)的患者，從進(jìn)入到離開(kāi)所接受的服務(wù)，都經(jīng)過(guò)精心計(jì)劃和嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，以確保最少的費(fèi)用和達(dá)到預(yù)期規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究表明，臨床路徑以縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用為特征，具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護(hù)理理念、提高醫(yī)療效益/成本比重的重要作用［4］。表1顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院天數(shù)比對(duì)照組縮短2.87d，醫(yī)療費(fèi)用下降24.19%，并發(fā)癥的發(fā)生率降低16.6%，疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況及患者滿意度明顯高于對(duì)照組。故對(duì)混合痔行TST圍手術(shù)期中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方法。

3.1 臨床護(hù)理路徑對(duì)護(hù)理工作的影響 根據(jù)臨床護(hù)理路徑提供有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，各級(jí)護(hù)理人員責(zé)任明確，各班次銜接緊密，全方位對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，使護(hù)理工作緊張有序，環(huán)環(huán)相扣，有利于督促護(hù)士履行職責(zé)和減少護(hù)理差錯(cuò)［5］。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理工作。臨床護(hù)理路徑時(shí)間觀念比較強(qiáng)，它明確規(guī)定何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，在哪一天、什時(shí)間，在什么情況下怎樣處理患者，何時(shí)可出院等。根據(jù)臨床護(hù)理路徑，患者入院當(dāng)天就完善所有檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，第2天就手術(shù)，這比起傳統(tǒng)的入院安排就已節(jié)省了1d;在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理時(shí)，入院當(dāng)天就指導(dǎo)患者掌握緩解疼痛的方法如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、松弛法、按摩承山、合谷、太沖、三陰交、陽(yáng)陵泉等穴，必要時(shí)使用止痛藥，讓患者對(duì)疼痛有一定的認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理的能力。另外，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，告知其如何選擇合適的排尿環(huán)境如聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部、按摩中樞、氣海、關(guān)元、三陰交配曲骨和陰陵泉等穴，避免了術(shù)后尿潴留的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥少了，患者恢復(fù)快，住院天數(shù)就少，住院費(fèi)用自然節(jié)約了。

3.2 臨床護(hù)理路徑對(duì)患者的影響 患者入院后，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)臨床護(hù)理路徑做入院宣教，具體介紹環(huán)境設(shè)施、規(guī)章制度、責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士、科室特色等，消除陌生環(huán)境給患者帶來(lái)的恐懼心理，使其對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生一種親切、可信的首因效應(yīng)。通過(guò)自然得體的語(yǔ)言幫助患者了解住院期間要達(dá)到的治療效果及護(hù)理目標(biāo)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題、需要產(chǎn)生的費(fèi)用、具體手術(shù)安排等，讓患者事先了解相關(guān)問(wèn)題，而不是等出現(xiàn)問(wèn)題后再向其解釋。患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員是知識(shí)的象征，他們需要獲得專業(yè)指導(dǎo)，以滿足治療需要。所以在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要給予患者情感及信息支持，讓患者知曉疾病的相關(guān)知識(shí)，滿足其強(qiáng)烈的健康知識(shí)需求，同時(shí)也使患者了解自己的護(hù)理計(jì)劃，使其主動(dòng)參與到護(hù)理過(guò)程中。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用，使患者在整個(gè)圍手術(shù)期中都感受到我們細(xì)心、體貼、周到的護(hù)理，使其親身感受到TST新技術(shù)的優(yōu)越性，從而提高了患者滿意度。

3.3 臨床護(hù)理路徑對(duì)臨床教學(xué)的影響 護(hù)生在臨床中，不能熟練地將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，不知道如何開(kāi)展疾病的健康教育工作。臨床護(hù)理路徑不僅指導(dǎo)了護(hù)生正確應(yīng)用護(hù)理程序，適時(shí)宣教，而且提高了護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度，規(guī)范了帶教老師的行為和臨床操作技能，提高了護(hù)生的動(dòng)手能力［6］。

3.4 臨床護(hù)理路徑對(duì)醫(yī)院的影響 臨床路徑已經(jīng)成為促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理全面發(fā)展的重要手段［5］。護(hù)理管理者可通過(guò)路徑進(jìn)行全程質(zhì)量控制，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。臨床護(hù)理路徑優(yōu)化了患者住院流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)操作，提高工作效率，提升了醫(yī)院整體形象，有良好的社會(huì)效益。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manag Health Care，1992，1(1):45-54.

［2］吳袁劍云，莫立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1-14.

［3］雪麗霜，楊曉婭.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20(12):547-549.

［4］Wojner AM.Outcomes management:applications to clinical practice［M］.St Louis:Mosby Publisher，2001.

［5］張新華.實(shí)施臨床路徑提高服務(wù)質(zhì)量［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4(2):31-32.

［6］師文，李紅，陳麗媛，等.臨床路徑教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在手術(shù)室?guī)Ы讨械男Ч容^［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(11):1073-1074.

R473.6

A

1009-8399(2012)05-0042-03

2011-06-17

潘 瓊(1983-)，女，護(hù)師，本科，主要從事肛腸科臨床護(hù)理。